L 市医疗保险基金审计案例介绍.................................... 13
3.1 L 市医疗保险基金的基本情况.......................... 14
3.1.1 L 市的基本情况.............................. 14
3.1.2 L 市医保基金的现状.............................. 14
4 L 市医疗保险基金审计工作中存在的问题及原因分析................................ 24
4.1 L 市医疗保险基金审计工作中的问题....................................... 24
4.1.1 审计人员对医保基金有关政策了解不充分，导致审计工作推进缓慢...................................24
4.1.2 审计过程中涉及的其他有关部门配合度低，审计证据收集工作受阻...................................24
5 L 市医保基金审计案例的结论与启示................................ 29
5.1 L 市医保基金审计案例的结论....................................... 31
5.1.1 医保基金审计人员自身素质缺陷是导致审计问题的主要原因.......31
5.1.2 医保基金管理部门内部控制缺失是导致审计问题的次要原因.......31
4 L 市医疗保险基金审计工作中存在的问题及原因分析
4.1 L 市医疗保险基金审计工作中的问题
本次 L 市医疗保险基金的审计虽然完成了既定的审计目标，但也发现了情况，揭示了自身的问题。审计工作中的问题不仅会提高审计过程中的审计风险，还会影响相应的审计结果。
4.1.1 审计人员对医保基金有关政策了解不充分，导致审计工作推进缓慢
L 市医疗保险基金审计人员主要选自审计部门和其他相关部门。除了从人力资源、社会保障和卫生部门挑选的一些人外，其他人对医疗保险政策知之甚少。审计期间，审计人员了解了城镇职工基本医疗保险基金的来源和收付情况。由于近年来医疗保险基金的政策发生了许多变化，对医疗保险基金的具体构成和政策了解不够深入，查阅往年表格时数据口径不清晰，经常出现明显的汇总错误，造成被审计单位指导审计人员的情况出现，严重拖慢了审计工作的进度，增加了审计风险。审计组成员小陈作为财政局社保科的一名工作人员，从未做过审计工作，此次也是第一次参加专项审计活动，在审计过程中，审计流程不清晰，抽查重点不明确，对审计数据也缺乏敏感性，审计时多次需要同一小组内经验丰富的小廖从旁指导，这大大降低了审计工作的效率。同时，在具体的审计过程中，医学专业知识的缺乏也是当前存在的问题之一。审计人员为了更好的开展审计工作，需要了解和研究进行审计工作相关的医疗行业方面的法律法规，如收费、财务、药品和耗材等，除此之外人力资源和社会保障部、以及国家发展和改革委员会制定的医疗和药品改革规章制度。与医疗报销相关的费用，通常是通过比较类似患者的处方发现的，对于模棱两可的问题，审计组成员希望向 L 市人民医院的专家寻求帮助，但这些专家大多礼貌地拒绝了审计人员的询问，理由是他们忙于看病，没有时间，审计人员只好慢慢进行查找、比对，如此一来，审计效率大大降低，实在难以达到预期的审计效果。在这种情况下，审计人员只能通过缩小审计范围以及使用随机审计，但是这种行为将提高审计风险。
5 L 市医保基金审计案例的结论与启示
5.1 L 市医保基金审计案例的结论
5.1.1 医保基金审计人员自身素质缺陷是导致审计问题的主要原因
医疗保险经办机构人员短缺，人少事多，审计人员的专业素质有待提高。在某些领域，由于审计人员专业水平的限制，几乎不可能对非结构化和半结构化数据进行处理，只能通过结构化数据对医疗保险资金的筹集、管理和使用进行简单分析。同时，在专项审计中，对审计人员的管理水平和写作水平有一定的要求，要求审计人员具备良好的综合素质。还有一方面是道德素质，对于审计工作，下属人员会受到部门领导的影响和干预，这样就不能够保证审计的独立性，影响审计的客观程度。碰到了利益冲突，比如个人和部门之间的利益冲突时，审计人员不能保持独立性，容易受到影响。假设审计人员不坚定，丧失独立性之后，那么审计质量会大打折扣。审计人员在关注人际关系的环境中也会无意识地忽略一些问题，审计人员可能无法客观地处理发现的一些问题，并且风险自然存在于每个审计过程中。
5.1.2 医保基金管理部门内部控制缺失是导致审计问题的次要原因
内部控制是运用自我调整、评估、控制和规划等手段，来维护自身的经济的利益，其目标就是确保资金安全的前提下，实现一定经营目标。这个概念最早提出来是为了保护资产、确保效率和有效性以及准确性，是由美国注册会计师协会提的。1992 年,COSO确定内部控制目标为：运营效率和有效性目标、财务报告目标和法律合规目标。内部控制在我国社会保险领域的应用尚处于初步阶段。要着力加强基金的财务管理，以内部控制为基础，制定有针对性的政策，对医疗保险基金进行有效的监督管理，切实保护国家、企业和个人的利益。目前，我国医疗保险基金内部控制制度不完善，缺乏专业的审计人员，监管技术手段相对落后。L 市医疗保险基金管理相关部门各司其职，对审计工作缺乏沟通和联合监督，其部门工作能力较弱，内部人员自我反省提升意识缺乏，难以被审计机关利用。
参考文献（略）
