1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年1月～2012年12月在我科住院的62例入院前已经使用胰岛素，符合1999年世界卫生组织（WTO）制定的糖尿病诊断标准的糖尿病患者为研究对象，其中男性28例，女性34例，年龄34～92岁。
1.2方法
1.2.1 研究工具
采用自行设计的有关胰岛素使用知识问卷对患者或家属进行调查，问卷采用开放式提问的方式，内容包括胰岛素保存、注射部位更换、药物更换、针头使用次数等共17个问题；为患者或家属提供操作用的模具。
1.2.2 资料收集方法
根据患者使用胰岛素种类的不同采用小组或个体化教育形式。首先，完成问卷调查：46例患者独立完成问卷，7例因文化程度低等不能完成问卷，由教育者采用与其对话的方式完成，5例因视力、2例因语言、2例因上肢功能障碍无法自行注射者由家属完成，了解理论知识方面存在的问题；其次，采取现场观看患者或家属操作的方法，了解操作存在的问题并予以记录；评估后教育者带领患者或家属阅读并讲解说明书，使其了解胰岛素应用的相关知识，并针对问卷中存在的问题提问，至回答正确为止；对操作中存在的问题，教育者带领患者或家属观看示教光盘，并在模具上做示范，然后针对操作中存在的问题让其再次操作，如仍不正确则手把手指导，直至掌握；教育后让患者或家属完成同样的问卷并进行操作演示，如有问题则继续给予纠正。出院前1周患者或家属在护士的观察下完成胰岛素注射，遇有问题及时纠正直至独立完成。
1.3统计学方法
采用SPSS 180软件进行统计分析，计量资料以X±S表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3讨论
3.1 胰岛素的活性
受温度、光照、振动等因素影响，故未开封的胰岛素应放在冰箱内冷藏（温度2～8℃），而已开封的胰岛素置于阴凉干燥处（＜25℃）即可。用药前需检查药物的有效期、颜色、性状等，如胰岛素单一制剂变色或混浊、混合制剂出现团块状物等则不能使用。用预混胰岛素前应上下颠倒摆动10次至液体呈均匀的白色混悬液，但不可剧烈摇晃。
3.2 每次注射前应排气，其方法
是将笔垂直朝上，每次调整1U的剂量，按注射按钮直至一滴胰岛素出现为止。但操作者往往不能准确做到将笔垂直朝上，为此教育者进行了改进，采用让操作者将笔垂直置于桌面上轻压注射按钮排气的方法。多数胰岛素笔若调节剂量过量，回调剂量旋钮即可；但诺和灵笔3调节剂量过量时回调剂量旋钮则造成药液浪费，需将笔的机械装置部分和笔芯架拉开，同时将注射推键压向坚硬物体表面使之回归零位后可重新调节剂量，有些患者对笔的机械装置部分和笔芯架难以理解，为此教育者告知患者只要拉笔两端使笔的中间部分分开即可，并给患者作演示，使其了解其中的机理及掌握操作方法。
3.3 胰岛素的种类
决定了注射部位，因腹部温度恒定，不受运动影响，胰岛素吸收迅速均衡，疼痛感轻，较其他部位具有可视性，便于操作和管理，故腹部注射最为常用。为保证治疗效果应规律轮换注射部位，教育者比较不同的轮换方法后，建议操作者腹部注射时采用时钟定位轮换法，即在最小半径5CM最大脐两侧一手掌的距离，以脐为中心按顺时针方向进行对应时间点分为12个区，每一钟点为注射点，其中依据个人情况不同，去除两个腰带区剩10个区，按日期在相应的部位注射，10天为1周期，两次注射间距约2.5CM，避免1个月内重复使用同一注射点。胰岛素应注入皮下组织，如注入肌肉层易引起低血糖，故注射时需捏皮。教育者建议操作者采用31G×5㎜针头注射，因该种针头能减轻疼痛，无需捏皮；但应将针头全部刺入皮肤，否则药物将注射至真皮层，可引起疼痛、出血和药物外溢，因此嘱操作者注射时稍用力将笔压向皮肤即可避免此类问题的发生。注射时应做到两快一慢，以免刺激性疼痛，同时防止药液外漏和拔针时从针头溢出。因胰岛素笔芯上的橡皮塞有弹性，注射时应一直紧按注射按钮，以保证药物剂量准确，防止组织液和血液回流污染药液。注射完应至少停留10s后再拔出针头，以免漏液致剂量不足。
3.4针头是按一次性使用
标准设计制造的，重复使用可引起注射部位出血、擦伤、疼痛、感染和断针，污染针头并被针头刺伤，污染胰岛素，空气进入药液影响其剂量，加大注射时的阻力，导致注完药物后不论针头停留多长时间拔出时针尖仍有滴液现象；药物溢出导致浓度发生改变，针头堵塞；活塞杆与活塞之间出现空隙，影响下次注射剂量的准确性。但因针头费用昂贵，多数患者往往做不到每次更换针头，故此问题应作为今后教育的重点。使用过的针头应按医疗锐器废物处理，以防造成医源性感染和误伤。多数患者此方面的知识缺乏，但讲解后即能理解，且易执行，取得了较好的教育效果。
3.5使用预混胰岛素时为保证药物的浓度
在笔的检查窗口见到红橡皮塞时即应更换药物，但有些患者缺乏此方面知识或为了节省药物，直至药物用完才予更换。经教育后仍有患者为了节省而不及时更换药物，在今后的工作中有待于进一步加强教育。使用胰岛素单一制剂时末次剂量应为已注射的量，注射后笔剂量环的数字应是更换新笔芯后需补充注射的量。尤其是年龄大或文化程度低的患者对此概念不清，为此教育者采用了让患者记录注射后笔剂量环上未回归零位的数字，更换新笔芯后再调至记录的数字后补充注射的方法很好地解决了此问题。使用诺和灵笔３更换药物时应将回弹装置右旋至活塞杆完全进入为止，不能回推活塞杆；如回弹装置被卡住，应两边轻轻摇晃，直至回弹装置出来为止。有些患者不了解其中的原理，为此教育者采用了将该种笔与回推活塞杆的笔两者结构进行比较的方法，使患者懂得了原理，并掌握了安装方法。
4建立回访制度
出院时给患者发放温馨提示卡，并注明胰岛素的名称、剂量、用法、保管方法、注意事项，医生、护士办公室的联系电话，患者遇到问题时可随时咨询；出院后为患者建立健康档案，建立了糖化血红蛋白＜7%每季、＞7%每月和有问题随时随访的回访制度，该制度的建立使管理做到了全程化、无缝隙。
总之，糖尿病患者应用胰岛素中存在诸多问题，医务人员应认真对其进行评估，找出问题所在，给予连续的针对性教育，确保患者掌握胰岛素应用的知识和技能，才能保证胰岛素的治疗效果。
参考文献（略）
