关节镜下自体骨软骨移植的护理

<P>[摘 　 要] 目的:探讨关节镜下自体马赛克骨软骨镶嵌移植治疗膝关节股骨关节软骨损伤的手术前后功能锻炼的经验。方法:用专用骨软骨移植器 ,在关节镜下凿取圆柱状非负重关节面骨软骨 ,并将之移植修复膝关节股骨负重面的局灶性软骨缺损 18 例。患者按照预定的康复计划进行功能锻炼 ,术前即开始膝关节周围肌肉力量锻炼 ,术后 6 h开始股四头肌群锻炼 ,48 h后开始 CPM 锻炼 ,一周后下地站立。结果:手术 18 例 ,术后随访 7 个月～24 个月 ,平均(15 ±3. 4)个月 ,Lysholm膝关节功能评价优良率为 83. 3 %。结论:手术前后正确的功能锻炼可使关节功能早期恢复 ,并可预防并发症的发生。</P> <P>　 从 2003 年 5 月至 2005 年 5 月 ,采用关节镜下自体马赛克骨软骨镶嵌移植术 ( autologous osteochondral graf ting ,AOG)治疗膝关节股骨关节面缺损 18 例。对手术的患者进行系统的护理 ,配合早期康复治疗 ,取得了良好效果。现将护理体会报告如下。</P> <P>1 　 资料与方法</P> <P>本组 18 例 ,男 7 例 ,女 11 例 ,年龄 16 岁～50 岁 ,平均年龄(32. 4 ±3. 6)岁。左膝 10 例 ,右膝 8 例。</P> <P>2 　 护理</P> <P>2. 1 　 术前护理2. 1. 1 　 康复护理前评估及计划的制定 　 了解患者的身体、 心理状况、 个体特征、 文化程度及患者学习的迫切程度、 希望采取的学习方式等。然后有针对性地制定康复计划 ,选择功能锻炼方式。2. 1. 2 　 术前心理护理 　 主动与病人交谈 ,了解病人及家属对疾病的认识 ,向病人说明手术的必要性 ,术前相关检查项目的目的及注意事项 ,介绍医疗、 护理技术水平 ,举例同类患者治好病例 ,从而解除其思想顾虑 ,向患者解释手术的目的 ,手术的方法 ,手术后康复的过程 ,评估病人术前心理反应。整个手术需要患者积极配合 ,术后有一段时间需要卧床休息 ,并需通过主动功能锻炼恢复膝关节的功能 ,从而达到治疗的目的和最佳治疗效果。本组病例经有效的心理护理后均能以最佳的心态接受手术治疗。2. 1. 3 　 术前康复护理 　 因为软骨损伤后 ,患者肌力都有不同程度的下降 ,加强膝关节周围尤其是股四头肌肌力的等长收缩锻炼 ,为术后关节功能的恢复做准备。2. 1. 4 　术前生理准备 　备齐各项常规检查报告 ,如血常规、尿常规、 出凝血时间测定、 肝肾功能、 心电图、 患肢的 X线片及 MRI检查。手术野皮肤准备患侧和对侧肢体切口的上、 下20 cm处。术前测量血压、 心率、 体温 ,发现异常 ,及时处理。手术前 1 d ,完成常规药物的皮肤敏感试验 ,全身清洁。手术前晚 10 时后禁食 ,12 时后禁水。2. 2 　 术后护理2. 2. 1 　 腰麻术后常规护理 　术后 6 h 平卧位 ,头偏向一侧。定期观察并记录体温、 脉搏、 呼吸、 血压。一般用枕头或软垫抬高患肢约 20 cm ,患肢用棉花垫加压包扎 ,保持膝关节接近伸直位 ,局部冰敷 ,减轻肿胀。注意观察切口出血情况 ,如果切口渗血较多 ,应及时更换敷料 ,并保持床单的清洁。观察足趾的末梢循环 ,温度、 肤色和运动 ,以防止由于包扎过紧而引起血液循环障碍。2. 2. 2 　 伤口及负压引流液的观察 　 注意病人体温变化 ,如体温持续超过 38 ℃3 d ,并有大量血性液渗出时 ,应通知医生。负压引流管应保持通畅 ,防止压迫、 阻塞而致逆行感染 ,如引流液为大量鲜红色时 ,应考虑有无动脉损伤。正常引流液术后 24 h 为 50 ml～100 ml ,呈暗红色血性液 ,以后逐量减少 ,24 h～48 h后拔除引流管。2. 2. 3 　 患肢感觉 ,运动及血液循环观察 　 虽然关节镜下手术造成血管损伤较少见 ,但仍需密切观察有无动脉损伤。注意观察足趾末梢循环、 温度、 肤色。防止血液循环障碍。2. 2. 4 　指导功能锻炼 　术后第 1 天可开始练习股四头肌等长收缩 ,通过肌肉的收缩和舒张 ,促进血液回流 ,减轻肿胀 ,为抬腿运动做好准备。术后第 2 天开始佩戴支具 ,练习抬腿运动。如果关节腔内积液消退 ,可作膝关节伸屈练习 ,过早锻炼会加重关节腔内积液 ,一般从术后3 d～5 d开始屈伸练习 ,第1 周 ,30° 以内 ,第 2 周 10° ～60° ,第 3 周 10° ～90° ,第 4 周 0° ～120° ,第 5 周 - 10° ～130° 。术后第 2 周 ,可以部分负重开始下床活动 ,第 3 周～4 周 ,开始完全负重功能锻炼。支具保护 4个月～6 个月。2. 2. 5 　CPM 辅助锻炼 　 术后第 1 周进行轻微的主动与被动活动 ,角度应从30° 开始 ,每日2次 ,持续锻炼1 h ,以后再增加5° ～10° ,若疼痛剧烈或皮下淤血应减少度数。</P> <P>3 　 结果</P> <P>本组 18 例 ,术后随访 7 个月～24 个月 ,平均(15 ±3. 4)个月 ,切口均一期愈合 ,无并发症发生。Lysholm 结果为优 8例(44. 4 %) 、 良 7 例(38. 9 %) 、 中 2 例(11. 1 %) 、 差 1 例(5.6 %) ,优良率为 83. 3 % ,术前Lysholm 评分平均(41. 5 ±4. 6)分(17 分～61 分) ,术后平均(88. 1 ±5. 9)分(59 分～100 分) ,有显著统计学意义( P < 0. 01) 。</P> <P>4 　 讨论</P> <P>骨软骨移植治疗关节软骨损伤的手术的目的是恢复膝关节的软骨面的正常结构 ,减轻疼痛[1 ]。手术可以部分或全部膝关节软骨表面的完整性 ,但手术前后关节的康复训练对膝关节功能的恢复有非常重要的意义。膝关节的稳定性主要靠其周围的肌肉力量来维持[2 ],术后 3 个月～6 个月 ,肌肉力量丧失较多[3 ]。因此 ,手术前后的康复训练非常必要 ,应尽早进行康复训练并做好手术前后功能锻炼指导。研究证明 ,CPM[4 ]有助于静脉和淋巴回流 ,减轻患肢肿胀 ,避免静脉血栓的发生 ,减少止痛剂的用量 ,防止粘连 ,缩短术后康复时间。术后早期应用 ,有非常重要的意义 ,本组手术术后无血栓等并发症的发生 ,证明了这一点。股四头肌是膝关节稳定的重要因素术后康复锻炼对股四头肌功能的恢复至关重要 ,贯穿在整个康复阶段 ,功能锻炼宜早 ,应循序渐进和主动锻炼为主 ,被动锻炼作为辅的原则。</P> <P>参考文献:<BR>[ 1 ] 　敖英芳. 膝关节镜手术学[M] . 北京:北京大学医学出版社,2004 :168.<BR>[ 2 ] 　顾晓园,张中南,侯红.人工全膝关节置换术后的早期康复[J ] .中华理疗杂志,1999 ,22 (4) :215.<BR>[ 3 ] 　Karanikas K,Arampatzis A ,Bruggemann GP. Development ofmuscle st rengt h in knee ,hip and ankle joint s af ter ACL recon2st ruction[J ] . Sportverletz Sport schaden ,2004 :18 (3) :1302135.<BR>[ 4 ] 　陈鸿飞.下肢骨关节术后持续被动活动(CPU)的几个问题[J ] .骨与关节损伤杂志,1997 ,12 (5) :2582260.</P>