手指缺损因影响外形和功能丧失[1 ]而需要手术治疗。足趾结构、质地、外形与手指最为相似 , 移植足趾再造手指不仅外形逼真 , 而且耐磨、耐压能力接近正常 , 具有良好的感觉功能 , 通过锻炼可最大限度恢复手的功能。此项手术精细而复杂 , 术前准备和术后护理十分关键。我院于 2007 年 1 月至 2008 年9 月之间收治了游离足趾移植患者 12 例 , 经精心护理 , 效果满意 , 现将围手术期护理体会报道如下。
1 临床资料本组
12 例患者 , 男性 9 例 , 女性 3 例。年龄 18～38 岁 , 平均年龄 26 岁。致伤原因: 各种机器挤压伤7 例 , 刀、锯切割伤3 例 , 电锯伤2 例。右手拇指、食指缺损3 例 , 右手食指缺损 5 例 , 左手食指缺损 1 例 , 左手拇指缺损 3 例。12 例患者均为游离第二趾再造拇指或食指 , 其中急诊再造 3 例 , 二期再造 9 例; 术后移植趾体全部存活 , 再造指皮肤弹性好 , 关节柔软 , 感觉良好 , 瘢痕轻微 , 再造指的屈伸、对掌、握、捏功能基本正常。
2 护 理
211 术前护理
21111 心理护理
患者由于外伤性突然致残 , 精神受到很大的打击 , 因此对此次手术缺乏心理适应 ,唯恐手术不成功而加重残废程度 , 因而出现焦虑、恐惧等情绪 , 严重影响休息和食欲。根据患者的心理特点 , 给予耐心安慰、疏导 , 用通俗易懂的语言、图片展示来讲解手术再造知识 , 介绍手术成功病例 ,使其树立战胜疾病的信心 , 以最佳的心态接受手术治疗。告诫患者再造术后稳定情绪 , 戒烟酒 , 绝对卧床休息 10d , 正确姿势睡眠与肢体放置 , 使患者对这些特殊要求有充分思想认识, 为移植再造成功提供有利条件。
21112 移植足趾准备
术前 3d用温水浸泡足部 , 2 次/ d , 检查足趾有无红肿及毛囊炎 , 并应用多普勒血管探测仪了解血管的弹性及有无静脉炎和血管性疾病。保护供、受区血管 , 避免在供受区血管进行输液、抽血等破坏性操作。鼓励患者进行登楼、长跑、跳跃等动作 , 有利足部血管的扩张。术前 1d备皮 ,用 75 %乙醇消毒手术野皮肤 , 并用无菌敷料包扎; 术日晨再行消毒 , 无菌敷料包扎。
21113 术前其他准备
术前 1 周训练床上大小便 , 以防术后大小便困难导致血管痉挛 , 影响移植再造成功。术前做好各种检查 , 并做好配血准备、普鲁卡因和青霉素皮试。手术晨测体温、脉搏、呼吸 , 如有病情变化 , 如发热感冒、月经来潮应延期手术。双手缺失患者需留置管导尿。
212 术后护理
21211 基础护理
术后将患者安置在舒适、安静的房间 , 温度 25～28 ℃, 湿度 60 %～70 % , 限制探视 , 严禁吸烟 , 用500～1 000mg/ L 有效氯消毒液拖地 , 2 次/ d ;
再造指上方用 25～60W 照明灯持续照射保温, 灯距约为30～45cm , 持续 24h , 使局部环境保持在稳定的温度。
再造指保持与心脏同一水平或略高于心脏 5～15cm处 , 保持功能位 , 如果患肢过度抬高 , 会影响移植组织血液供应 , 患肢放置过低 ,则影响静脉回流 , 加重移植组织肿胀。
密切观察全身情况 , 及时补充血容量 , 避免因血容量不足而引起周围血管代偿性收缩。21212 再造指血液循环观察与护理术后严密观察再造指指体的颜色、皮肤温度、肿胀程度、张力、毛细血管充盈情况, 术后 72h 内每 30min 观察 1 次 , 以后每 1h 观察 1 次 , 7d 后每 4h 观察 1 次。
正常情况下再造指颜色红润 , 指温较健指对称点高 015～2 ℃, 指腹饱满 , 张力适中 , 毛细血管充盈时间为2s ; 当出现再造指皮肤苍白、灰暗、皮温降低、毛细血管充盈时间 > 5s , 指腹张力下降、瘪陷 , 说明发生了动脉危象; 倘若出现再造指皮温下降、皮肤颜色青紫、肿胀明显、张力增高、毛细血管充盈时问缩短或出现水疱 , 说明发生了静脉危象 , 一旦出现上述表现 , 应立即排除血管外压迫因素 , 如去除敷料、拆除过紧的缝线等并加强保暖, 使用罂粟碱、肝素钠或 5 %低分子右旋糖酐等抗凝、解痉药物 , 并补充血容量[2 ]。指端较大的水疱可用注射器抽吸 , 切忌将水疱表面皮肤撕掉而增加感染的机会; 1h 后如不缓解 , 应果断进行手术探查。
21213 对症护理
① 疼痛护理: 疼痛可使机体释放 52羟色胺等疼痛介质 , 有强烈的缩血管作用 , 可导致血管腔闭塞或血栓形成。术后应用静脉止痛泵持续止痛 48～72h , 各项治疗护理操作动作轻柔 , 同时予精神支持 , 教会患者放松的技巧 , 增强对疼痛的耐受力; 注重夜间观察与护理 , 使患者有稳定的情绪和心态进入睡眠状态。
② 伤口护理: 注意局部渗血情况 , 及时更换敷料 , 渗血多时减慢扩血管、抗凝药物滴注速度 , 同时应用无菌棉球蘸温生理盐水清洁血迹 , 防止血液积聚形成血痂压迫再造指体 , 影响血液循环[3 ]。
③ 用药护理: 术后“抗炎、抗痉、抗凝”治疗过程中 , 要注意观察药物副作用 , 特别是应用抗凝药物时要严密观察患者全身出血倾向 , 每日常规化验血、尿等 , 从而判断用药效果; 应同时禁食舒筋活血药及干、硬食物 , 以防引起全身或消化道出血。
④ 饮食护理: 术后应进食高维生素、高能量 , 易消化饮食。多食蔬菜和水果 , 多饮水 , 禁辛辣等刺激食物。
因长期卧床 , 肠蠕动缓慢易发生便秘 , 可顺时针按摩小腹促进肠蠕动 , 3d以上无大便者要应用缓泻剂 , 以促进排便 , 防止便秘引起腹压增加, 致使上肢静脉回流受阻诱发静脉危象的发生。
21214 功能锻炼 术后 2 周 , 再造指成活后开始进行物理治疗 , 可用频谱治疗仪或红外线照射 2 次/ d ,20min/次; 并嘱患者主动轻度伸屈患指; 术后 4～6 周以主动活动为主 , 练习再造指屈伸等动作 , 幅度由小到大 , 次数由少到多。逐渐增加活动量。术后 6～8 周后骨基本愈合 , 肌腱、神经、血管均已愈合牢固 , 可被动活动再造指关节 , 增加关节活动度及肌力和感觉的康复训练。
① 日常生活训练: 指导患者用患手拿杯子、拾物、使用筷子、写字等;
② 抗阻力练习: 可用捏皮球的方法锻炼增强再造指的屈伸、内收及对掌肌力 , 用挑橡皮筋网的方法锻炼增强再造指伸屈及外展肌力 , 每个动作持续 3～4s , 重复10～20次 , 直至局部有疲劳感为止 , 1～2 次/ d ;
③ 感觉训练: 先行保护训练 , 即针刺觉、冷热觉训练 ,以后可做定位觉、形状觉训练, 在感觉有一定恢复后 , 让患者进一步做识物觉辨别的训练 。在训练过程中 , 根据患者情况制定康复计划 , 适时调整训练内容 , 遵循循序渐进的原则 , 对促进手的协调性和灵活性的恢复具有重要意义。完善、周密的护理工作 , 是游离足趾移植成功必不可少的条件。对 12 例游离足趾移植再造手指患者 , 我们严格执行术前、术后的各项护理措施 , 重视并加强心理护理 , 严密观察病情变化 , 及时做好止痛护理和功能锻炼指导 , 调整饮食预防并发症的发生等工作 , 细致有效的护理为游离足趾移植再造手指成功发挥了重要作用。
[参考文献]
[ 1 ] 顾玉东, 王澍寰, 李侍德, 等1 手外科手术学 [M] 1 上海: 上海医科大学出版社, 1999 : 61126631
[ 2 ] 张令美, 彭亚梅1 第二足趾移植再造拇指术的护理 [J ] 1 齐鲁护理杂志, 2004 , 10 (8) : 61426151
[ 3 ] 唐文怡1 游离足趾移植再造手指术的观察及护理 [J ] 1 齐鲁护理杂志, 2002 , 8 (5) : 35023511
