脊柱结核是骨科的常见疾病 , 在全身骨与关节结核中发病率最高[1 ]。
因骨质破坏 , 椎体塌陷 , 肉芽组织形成可使脊骨髓受压 , 发生椎体病理性压缩性骨折 , 对人体危害较大。为预防和矫正后凸畸形、减少复发率及提高病变节段的融合率 , 为脊柱融合和结核病灶的静止提供良好的力学环境 , 国内外学者将内固定应用于脊柱结核的手术治疗 , 取得满意效果[ 2 ,3 ]。我科自 2002 年12 月至2006 年8 月 , 共收治腰椎结核患者 30 例 , 采用手术治疗 , 收到了较好的效果 , 现将护理体会介绍如下。
1 临床资料30 例中男 21 例 , 女9 例 , 年龄20～52 岁。经过 X片、CT、MRI检查确诊为腰椎结核 , 城市患者8 例 , 农村患者 22 例。病灶椎体腰1 5 例 , 腰2 4 例 , 腰3 4 例 , 腰4 5 例 , 腰5 6 例 , 2 个及 2 个以上椎体6 例 , 有窦道形成 1 例。
28 例采用全麻 , 2 例硬膜外麻醉 , 行病灶清除 , 椎体间植骨 , 同时行后路椎弓根螺钉内固定 , 取骨部位系异体骨或自体髂骨。平均住院日为 25 d , 术后随访 3 个月至 1 年 , 患者腰部疼痛均消失 , X线摄片植骨块均骨性融合 , 血沉正常 , 无关节僵硬及明显肌肉萎缩 , 能步行 , 生活自理 , 未出现其他部位结核。
2 护 理
211 术前护理
21111 心理护理
腰椎结核患者大多来自农村 , 由于病程长 , 多处求医效果不佳, 严重影响生活及工作 , 还会带来经济负担 , 患者迫切希望能通过手术减轻病痛 , 但又疑虑重重。因此 , 主动关心患者 , 讲解有关疾病及手术的相关知识 , 耐心倾听他们的疑问 , 介绍同类疾病成功手术的患者与之交流 , 使之增强信心, 能积极配合治疗及护理。
21112 饮食护理
腰椎结核是一种慢性消耗性疾病 , 长期低热盗汗 , 食欲减退 , 机体消耗增加 , 同时手术创伤大。因此, 术前向患者讲解饮食护理的重要性 , 给予高蛋白、高热量、富含纤维素的饮食 , 多进食鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜、牛奶、水果等 , 以增加机体抵抗力。21113 保持脊柱的稳定性 腰椎结核患者伴有全身不同程序的中毒症状 , 局部因骨质破坏 , 椎体缺乏稳定性 , 术前需卧床休息、减轻椎体压力。早期功能锻炼 , 指导患者每 2 h 轴位翻身 1 次, 鼓励患者做主动功能锻炼 , 如双上肢上举、握拳、深呼吸、咳嗽 , 双下肢行股四头肌静力收缩。
21114 药物的应用及护理
规范的抗结核药物疗法是取得良好疗效和避免复发的重要环节[4 ]。
向患者讲解药物治疗的重要性 , 用药原则、方法和抗结核药物的不良反应。嘱患者空腹服药 , 密切观察药物的毒副反应 , 如有无耳鸣、听力减退、肝功能异常等。
21115 术前准备
① 如手术需腹膜外入路 , 术中有造成腹膜破裂进入腹腔可能 , 因此术前需清洁灌肠;② 按腹部手术和脊柱后路手术范围进行备皮。
212 术后护理
21211 一般护理及病情观察
① 全麻患者如未清醒, 应去枕头偏向一侧, 防止误吸, 术后应平卧6 h , 主要是压迫切口止血。术后当天禁食 , 待肠蠕动恢复进流汁饮食并逐步增加高蛋白、高热量 、高维生素和适量粗纤维食物, 并加强基础护理;
②由于创伤大出血多 , 要严密观察生命体征 , 每 1 h 测量体温、脉搏、呼吸、血压至平稳 , 可使用心电监护仪;
② 严密观察切口敷料及切口引流管引流情况 , 保持引流通畅 , 防止折叠阻塞。定时挤压引流管严密观察引流物的颜色、性质、量。如 1～2 h 内引流出大量鲜红色的血块液体 , 应立即报告医生。每日更换引流袋 , 应注意无菌操作 , 当引流量 < 50ml/ 24 h 可拔除引流管;
③ 观察患者双下肢肌力 , 感觉运动情况 , 并与术前判断有无脊髓误伤。
21212 疼痛的护理 由于手术创伤大 , 患者主诉疼痛难忍 , 可给予双氯芬酸钠塞肛 , 曲马多肌肉注射 ,也可采用止痛泵止痛。多与病人交谈 , 分散其对疼痛的注意力。本组采用上述方法止痛 , 术后 5 d 有 14例疼痛消失 , 5 例仍主诉疼痛难忍需口服止痛剂。
21213 并发症的预防
① 肺部并发症: 患者因平卧导致咳嗽乏力 , 加之疼痛不敢咳嗽 , 易发生肺部并发症 , 鼓励患者咳嗽、移位、脱位[5 ], 翻身时应采用轴式翻身法 , 每 2 h 翻身拍背 1 次 , 冬季注意保暖 , 夏季保护空气流通。本组患者未出现肺部并发症; ② 植骨块移位: 患者全麻将醒时防止躁动引起植骨块移位。严重的腰骶椎结核 , 因骶骨融合后呈三角形 , 近端为一与腰椎外形相似之关节面与第 5 腰椎下方相咬合形成腰骶关节 , S1 椎体破坏后 , 其远端骶椎的截面积骤然减小 , 使植骨块的置放变得困难 ,且前路固定困难 , 常行后路固定[6 ], 因此如前路植骨 , 则骨块稳定性差 , 翻身要求较胸腰椎结核高 , 要掌握翻身时间和角度。保持脊柱轴线翻身 , 局部要固定 , 肩、臀一致翻动 , 避免脊柱弯曲、扭转 , 以免引起植骨块脱落等;
④ 喉头水肿: 患者因手术时采用全麻插管 , 术后患者出现喉头水肿、声音嘶哑 , 鼓励患者多饮水 , 同时给予雾化吸入 2 次/ d , 3 d后症状消失; ④ 腹胀和便秘: 由于术中刺激腹膜神经丛、腹膜后积血、麻醉影响、卧床休息等因素 , 患者术后常出现腹胀及便秘 , 指导家属为患者行顺时针方向按摩 2 次/ d , 15min/次 , 腹胀严重时行胃肠减压 , 患者腹胀消失和出现肌饿感方能进食。同时 , 指导患者在保证高热量、高蛋白、高维生素饮食的基础上适量进食水果和含纤维素多的蔬菜 , 并保证适量的饮水量, 便秘患者必要时使用缓泻剂。本组患者均出现该并发症 , 经以上措施 5 d 后解除;
⑤ 水电解质紊乱: 主要由于术后伤口大 , 疼痛剧烈 , 食欲不振 , 加之出汗、便秘腹胀等因素 , 术后逐步增加高蛋白、高热量、高维生素和适量粗纤维食物 , 并加强基础护理 , 鼓励患者少量多餐 , 进食易消化食物。
术后 3 d进食流汁 , 禁止进甜食 , 肠动能恢复后逐渐改为半流质高热量、高蛋白饮食 , 及时查电解质调整补液性质 , 本组病例中 2 例出现低钾血症 , 以上处理后纠正。21214 功能锻炼 术后 d1 即可开始进行功能锻炼 , 协助按摩肢体, 术后 3 d 即可做直腿抬高运动 , 将双下肢抬高致能抬的最高点 , 停留 10 s , 然后放下 , 3 次/ d , 20 下/次 , 做股四头肌静力收缩。内固定牢固后可行腰背肌肉锻炼 , 可用 5 点式、3 点式等, 增加脊柱的稳定性。康复锻炼遵循个体化 , 循序渐进 , 从被动锻炼到主动锻炼。21215 出院指导 ① 向患者行饮食宣教 , 强调饮食的重要性;
② 术后定期复查、了解植骨块融合情况 ,指导功能锻炼和起床;
③ 卧床休息 3～6 个月 , 卧床期间继续行双下肢及腰背部功能锻炼;
④继续坚持服用抗痨药物治疗1 年以上 , 再次讲解抗痨药物治疗的原则、方法及不良作用。嘱患者每月复查肝、肾功能、血沉各 1 次, 如有听力下降 , 及时停药来院复查。
[参考文献]
[ 1 ] 裘法祖1 外科学 [M] 1 北京: 人民卫生出版社, 1995 : 87828871
[ 2 ] Lee TC , Lu K, Yang LC , et al1 Transpedicnlar inst rumenlation as an acljunct in t he t reatment of thoracolumbar and lumbar tuberculo2sis wit h early staye bone dest ruction [J ] 1Neurosurg , 1999
