摘要:运用自然辩证法培养良好的临床思维,指导周围神经嵌压症的诊治过程,有助于获得最佳诊治效果。诊断过程中需全面了解理论知识,学会科学观察,兼顾整体与局部的关系,通过合理分析与综合,可以做出确切诊断。治疗过程中需对有关医师的技术进行评价,采用控制论及系统论方法指导治疗,才能恢复周围神经的结构与功能。关键词:周围神经,嵌压,思维 周围神经嵌压症是四肢外科常见的疾病之一,其诊治过程复杂,如何全面认识,把握其内在规律,做出正确诊断,选择有效方法治疗,是每一位从事周围神经外科工作者必须面临的课题。
运用自然辩证法的许多普遍规律,指导周围神经嵌压症的诊治过程,培养良好的临床思维,有助于获得最佳诊治效果[1 - 3 ] 。
体现在以下两个方面。
1 诊断过程中的辩证法
1. 1 全面地了解基础与临床理论要正确地诊治一个周围神经嵌压症的患者,首先要全面地了解其基础与临床理论,包括周围神经组成、四肢每一条神经的支配范围、周围神经的局部解剖,周围神经嵌压症的病因、发病机制、临床表现、一系列辅助检查的特殊表现。丰富的理论知识有助于临床医师正确处理每一位神经嵌压后患者的病情,如果仅是一知半解,将会做出错误的判断,出现漏诊及误诊,不利于患者的治疗及医疗技术的提高。
1. 2 科学地观察要获取周围神经嵌压症患者的第一手临床资料,首先需要科学的观察,可以想象没有科学的观察方法,工作将寸步难行。直接观察周围神经嵌压症患者包括四肢疼痛性质、范围及程度的判断,诱发或加重疼痛的因素,麻木的部位,肌肉萎缩的部位,步态的改变,特有畸形的辨别等,但仅能提供倾向于周围神经嵌压症的诊断,要进行鉴别诊断、明确诊断、对神经压迫的部位进行定位,尚需通过详细的间接观察以获取丰富的资料,包括压痛部位的确认,检查肌肉肌力、皮肤感觉、皮肤出汗情况、腱反射及肌张力变化等以了解神经功能受损情况并分析神经压迫的平面,一般即可明确诊断。随着医疗仪器设备的不断发展,现代周围神经外科医师尚可利用辅助检查以进一步明确诊断,包括X光片、肌电图、CT、MRI 等影像学检查,借助仪器达到直接观察的目的,可以直接做出明确的诊断及鉴别诊断。总之,通过科学观察可以获取病人的客观真实情况,有助于医师做出针对性的处理决策[4 ] 。
1. 3 牢记整体与局部的关系人体的各个部分是相互关联相互影响的,把人体看作一个整体,周围神经便是这一整体的一个局部,周围神经嵌压症的发生必将影响人体的全身,引起一系列的全身症状,譬如神经源性疼痛会引起精神状态改变(不安、情绪低落、情绪波动) 、睡眠不佳、食欲下降、血压改变、加重心脏负担等,严重的疼痛及肌力的下降将大大降低患者的劳动能力;周围神经局部以外的全身因素也会影响周围神经嵌压症的症状,如过度劳累、受凉、体位的改变、加重嵌压的各种因素等加重神经痛。认识到整体与局部的辩证关系,方能做出正确的处理,认识不足,就会贻误患者的病情,譬如不注意休息、不避免加重嵌压的各种因素,就会加重疼痛症状,增加痛苦,术后亦会引起症状的复发等。同样,积极地处理神经嵌压这一局部情况,有利于上述全身症状的改善,使患者的健康水平及工作能力得到全面的提升。
1. 4 利用分类的方法指导诊断按照其严重程度,周围神经嵌压症可分为早期、晚期,对每一位患者进行准确的分类,目的在于指导选择合适的治疗方法,便于有的放矢,取得最佳效果。如早期采用避免病因继续刺激、抗炎止痛、活血、理疗等非手术治疗措施,晚期通常选择手术松解神经治疗,而术中处理要解除一切压迫因素。
1. 5 分析与综合通过病史询问及各种检查,对患者有了全面的了解,就要进行分析与综合,首先需要定性分析,排除神经嵌压以外的其他疾患,如关节炎、肌肉劳损、脊柱疾患、骨质疏松症等,明确神经嵌压可以解释疾病的全部。然后进行定位分析,根据神经嵌压的常见部位、局部压痛、症状体征的分布范围或辅助检查可以明确具体嵌压的神经。部分对症状体征的影响因素可以通过因果关系来理解,如用力握拳可以增加腕管压力,加重正中神经压迫,使手部疼痛及麻木加重。综合病史、临床表现、辅助检查,通过正确的分析,可以做出确切的诊断。
2 治疗过程中的辩证法
2. 1 对周围神经外科医师的技术评价对于一个成熟的周围神经外科医师,必须具备上述全面的基本理论、熟练的临床技术、丰富的临床经验,方能对疾病有全面的了解、制定并完成正确的治疗方法,特别是当面对需选择手术治疗的病例时,对手术医师的技术评价尤为重要,要顺利地完成周围神经松解手术,需要一个循序渐进的过程,随着现代医疗技术的蓬勃发展,显微外科技术是从事周围神经外科手术的基本技术,需要上级医师手把手地以老带新,不断地看、操作、体会、潜移默化,直至熟能生巧,方能使患者得到有效的治疗,不能急于求成,盲目开展手术则常常招致失败甚至发生神经损伤等不良后果,而且也不利于医师技术的提高,因此技术评价是必要的,临床科室应对每一位医师建立一个严格的治疗准入制度。
2. 2 确保有效治疗的控制论方法对于周围神经嵌压患者这样一个受控装置,克服各种干扰因素制定治疗方案去达到有效治疗的预期目的尤为重要,应该善于选择并控制好各有关条件,形成一个良好的“施控装置”。非手术疗法有避免病因继续刺激、抗炎止痛、活血、理疗、封闭等,这些方法可应用于所有神经嵌压患者,然而,不同程度的病情其疗效却不一样,对于早期病例可以治愈,对于晚期患者只能起缓解症状的作用,甚至无作用,需选择手术疗法。因此,应首先控制好治疗方法的选择环节,应有的放矢,否则会耽误治疗,浪费治疗经费,增加患者负担及痛苦。在实施某一方法的过程中,治疗时间应得到有效控制,太短的治疗时间,不能得到长久的治疗效果,容易复发,一般治疗时间为1 个月,恢复工作的时间则需更长,一般在3 个月以上。手术治疗必须慎重,要细致分析病情,做到善于选择和精于选择病例[5 - 6 ] 。
选择手术治疗的病例,需控制好围手术期的各种条件,术前需了解全身情况,重要脏器的功能要求基本正常,还需术前备皮、预防用抗生素、术前禁食、手术方案的制订、器械的准备、术前定位等;术中需控制的条件包括严格的无菌技术,安静的环境,恒定的室温,各种辅助仪器的正常运转,手术医师、麻醉人员、护理人员的密切配合,及时调整术中出现的血压、体温、脉搏、呼吸等生命体征的变化信息;术后积极抗感染、止血、加强护理、指导患者进行康复训练。调整好了“施控装置”,才能有效地治疗神经嵌压,获得满意的功能恢复。
2. 3 坚持系统论的方法整体性原则的体现已表现在上述处理整体与局部的关系上,立足整体,统筹全局,这是第一步,然后要实施最优化原则,譬如在实施手术治疗时,应用过的有神经外膜松解、神经束膜松解、神经移位、神经周围韧带的切断等,压迫较轻的、无神经病变者可选用神经表面韧带切断并切除术,压迫较重的、有神经病变者可选用神经松解、神经移位等,在取得最佳疗效的基础上采用尽可能损伤少的手术方法,实现手术方法的最优化。模型化的原则也可从中体现,不断地临床实践,并参考大量的文献,可以总结出一个神经嵌压的处理模式,并通过进一步的实践去验证并修正它,可以更好地理解和掌握变化多样的处理模式[7 - 8 ] 。
2. 4 处理好结构与功能的关系无论手术治疗还是非手术治疗,要获取一个良好的功能恢复,必须改变已经发生了的病理结构,纠正了病理结构,就能获得良好的功能恢复,反之加重了病理结构的治疗就会加重病情,譬如采用轻柔按摩可减轻神经嵌压患者的症状,粗暴按摩则会加重神经嵌压患者的症状。要获得治疗后良好的功能恢复,实施功能锻炼要贯彻治疗的始终,有助于一个正常的结构恢复,肌肉锻炼有助于减轻肌萎缩,恢复肌力,恢复患者的劳动能力,术后肢体功能锻炼,可防止术后神经粘连这一病理结构的形成。处理好结构与功能的关系,无疑会改善患者的生活能力与劳动能力,增强患者战胜疾病的信心。
参考文献
[ 1 ] 杨绍安. 试论手外科断指再植的哲学思维[J ] . 医学与哲学:增刊,1997 :72 - 73.
[ 2 ] 杨绍安. 腰椎间盘突出症诊治过程中的临床思维[J ] . 医学与哲学:增刊,2003 :27 - 29.
[ 3 ] 钟南山. 重视临床决策,提高临床医学水平[J ] . 医学与哲学:临床决策论坛版,2005 ,26 (9) :3 - 4.
[ 4 ] 张常华,刘胡慧,何裕隆,等. 科学临床思维与临床决策[J ] . 医学与哲学:临床决策论坛版,2007 ,28 (11) :1 – 3.
[5 ] 粟 威,严茂军,赵劲民. 皮肤缺损与皮瓣修复治疗的分析与思考[J ] . 医学与哲学:临床决策论坛版,2007 ,28 (11) :38 - 39.
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