护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。护理病历是医疗护理文件的重要组成部分,应纳入住院档案管理,同时具有法律效应,它是护理人员对患者身心整体护理的全部护理论文定制记录和总结。山西医科大第二医院护理病历经过10年的实践已经有了很大的进步,通过随机抽取1 200份病历调查,对发现问题及处理方法总结如下:
1 整体护理病历存在问题
1.1 入院评估表
入院评估流程化,患者一入院护士便按照评估表内容逐条向患者或家属询问,缺乏语言技巧,较少顾及患者对医院陌生环境、自身疾病及伴随的心理感受,影响患者及家属的配合,使资料收集不全面、不具体,部分护理病历还抄袭医疗病历。护理查体少,使资料缺乏特色,尤其是心理方面的评估:对患者的个性特征、疾病特点、环境因素了解少,描述的心理问题千篇一律。其中缺乏时间也对护理评估造成了一定困难。
1.2 护理记录单
1.2.1 护理记录不规范
记录时间漏写、签名漏签,病历有涂改。
1.2.2 护理诊断不规范
将医疗诊断或临床症状、体征作为护理诊断,如将气体交换受损写成呼吸困难。对高危问题及可能出现的护理诊断容易混淆,很少做出健康状态方面的护理诊断,护理诊断主次不分、顺序排列混乱、个体差异小,诊断往往对病不对人。动态观察不及时,一个护理诊断从入院到出院不变。
1.2.3 护理目标缺乏可测量指标
如使咳痰减轻,几天内达到什么程度缺乏可测量指标。
1.2.4 计划及措施不规范
计划、措施连贯性差,由于书写人员更替,对病情程度及侧重点视察不同导致病历书写不连贯或不准确。护理措施不具体,如每日雾化吸入,无具体时间、次数、药名等。缺少心理治疗的方法和技术,护士人员编制少,时间紧张及业务素质参差不齐造成方法及技术上的限制。
1.3 出院指导
对患者饮食、休息、用药、复查及有关预防保健知识不具体或专业术语应用过多导致患者不能理解或出现偏差。
2 应对措施
2.1 运用护理程序
护理程序是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程,护士运用护理程序记录护理过程是护理记录客观、准确的保证。
2.2 明确评价标准
参照《病历书写基本规范(试行)》由护理部结合临床工作实际制定护理病历质量评分标准,以制定的评定标准为依据,对护理病历进行质量控制。
2.3 加强在职教育
护理病历书写培训是护士岗位培训的重要内容。针对护士书写时存在的困难应加强相关知识和技能培训,培养护士观察病情能力、文字表达能力,运用护理程序开展工作的能力及创造思维能力和归纳总结能力。鼓励护士积极参加护理自学考试,以充实基础理论及社会科学方面知识。全院护士长每周轮流查房1次,组织疑难病例讨论和死亡病例讨论及优秀病历展评,相互学习、取长补短,并根据存在的问题组织每周1次的业务学习。如心理护理的基本知识,使护士了解患者的生理、心理需要并及早提供支持。
2.4 加强质控工作
病区护士长负责对本科室出院患者护理病历进行终末质量检查,进行评分后送病案室。护理部抽调资深专家成立护理病历质量考评专家组,每季度对全院护理病历质量进行全面检查,对存在的共性问题和突出问题查找原因、制定改进措施,并在护士长例会上进行反馈。护理部每季度组织1次护理病历质量讨论会,交流各病区病历书写经验,提出需要探讨的问题,进行统一和规范,实行护理病历质量的持续改进。
2.5 解决时间问题
解决护士缺编的问题,给护士充分时间做好护理评估对提高护理记录质量有很大帮助。
