本文是一篇康复医学论文，本研究结果发现化疗可能不是引起乳腺癌患者相关认知改变的主要因素，而 GSI 和自我管理意识可能是影响患者认知功能障碍的危险因素。主观认知功能与记忆力、处理速度和执行功能具有相关性。认知功能与情绪和生活质量等生活状态具有相关性。结果表明 FACT-Cog 总分和子项可以用于临床评估认知功能损伤。本研究发现患者的记忆、处理速度和执行功能均有不同程度的下降，提示临床在相应预防和干预治疗方面的应用。
1. 前言
1.1 乳腺癌患者及常见功能障碍
对于全世界的女性来说，乳腺癌是发病率最高的癌症。2018 年，世界卫生组织国际癌症研究中心(International Agency for Research on Cancer, IARC)发表的研究结果表明乳腺癌新生病例达 208 万，占全部女性肿瘤的 24.2%，死亡率已经达到 15%[1]；我国女性乳腺癌在 2013 年发病 16.9 万例，是中国女性最常见的恶性肿瘤;乳腺癌患者治疗后生存率高，据郑莹等人调查上海地区乳腺癌患者生存率可高达 90%[2]。乳腺癌的高发病率及高生存率，使得医务人员及患者自身越来越关注生存下来以后要面对的并发症。乳腺癌疾病发生后会发生较多的并发症，如淋巴水肿、腋网综合征、运动受限以及认知功能障碍等。其中，认知障碍则是乳腺癌化疗后最常见并发症之一，能够对生活质量产生较大影响[3]。
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1.2 乳腺癌患者认知功能障碍与化疗的相关性
癌症治疗，包括化疗、放疗、内分泌治疗和靶向生物治疗极大地提高了患者的生存率；然而，这些干预措施往往伴随着降低生活质量的副作用。认知障碍是乳腺癌治疗的副作用之一[4]。有研究显示[8]：20 世纪 80 年代，癌症患者接受化疗后抱怨认知功能受损，包括记忆力下降、注意力不集中、处理速度减慢、找词能力下降和其他一些认知功能受损，这促使研究人员评估这些接受化疗的乳腺癌患者的认知功能，并调查与认知功能受损的相关因素。在研究中，Silberfarb、Brezden、Tchen 等学者发现经过化疗的患者，其认知功能低于正常水平[5-7]。许多研究人员称这种表现为“化疗脑”。一些研究显示[6,7,9]，化疗期间患者中度至重度认知障碍的发生率为 16%至 75%，而健康对照组为 4%至 11%。然而，随着研究的开展，一些前瞻性研究发现，乳腺癌患者认知功能障碍可能早于化疗。Ahles等[10]发现，乳腺癌患者在化疗前认知功能障碍发生率显著高于健康组。在另一项前瞻性研究中发现，化疗与患者的认知功能损伤的相关性不太明确，有 27%的患者认知功能下降，但也有 28%的患者认知功能提升。作者的结论是，认知情况的恶化可能与化疗的副作用有关，但也可能与化疗前引起认知损害的未知因素有关[11]。 Wefel 等[12]发现有少部分乳腺癌患者在化疗前已经存在认知功能障碍。Ahles 等人[13]分析了多个纵向研究的结果，发现一些研究结果与化疗导致患者发生认知功能障碍这一假设相矛盾，从而提出了两个独立的假设。一是癌症的生物学特性可能导致认知能力低于预期;第二，乳腺癌和认知改变的共同危险因素可能存在。因此，在后来的研究中，学者们更倾向于将这种认知损伤称为癌症相关认知功能障碍(Cancer related cognitive impairment, CRCI)[14]。
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2. 文献综述
2.1 研究现状
2.1.1 国外研究现状
从 20 世纪 80 年代以来，化疗对认知功能产生的不良影响受到越来越多的关注。很多研究认为，化疗产生的中枢神经毒性作用可表现为急性或者慢性的并发症。几乎所有类型的化疗药物都与逆神经效应有关，包括比较严重的急性或慢性脑病。研究也发现了化疗与更加细微不易被发现的认知功能障碍相关。这也是学者对癌症相关认知功能障碍的发生机制的初步认识。
近几年，有学者不断对该假设产生质疑。Janelsins 等[9]在 2011 年发表的一项纵向神经心理学评估研究结果中展示了，在癌症患者中有 30%的患者在诊断后治疗前发生了认知功能损伤 (包括记忆、执行功能和注意力)。有 75%的患者在治疗期间发生 CRCI，有 35%的患者在癌症治疗完成后几个月或几年出现 CRCI。Wefel等[12]表明，化疗后患者 CRCI 发生的时间可能比较滞后。Koppelmans 等人[42]发现CRCI 在治疗后可能会持续 20 年。Ahles 等[13]通过总结 21 项纵向研究发现 CRCI在不同领域会发生，并且这种变化是不规律的，有的损伤变化极小，维持的时间不定，并且损伤随着时间的发展程度不一。
除此之外还有其他治疗性因素的研究。比如内分泌治疗对认知功能的影响。研究结果同样也是不一致的。当然更有研究人员提出 CRCI 与任何治疗手段都没有关系，它主要受到乳腺癌疾病自身带来的影响，其中心理情绪等非治疗性因素受到关注度较高的。最后，需要提醒的是，乳腺癌患者认知功能的评估主要包括主观认知反馈和客观认知表现，目前对主观认知反馈与客观认知表现的相关性研究较少，有越来越多的研究正在探索两者之间的关系，例如，Diane 等发现 FACT-Cog 中 PCA 子项与快速记忆和执行功能具有高度相关，可能可以用于临床识别言语记忆和执行能力下降的问题[45]。
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2.2 乳腺癌患者认知功能障碍表现
根据现有研究，乳腺癌相关认知障碍的内容主要包括记忆力、注意力、执行能力、信息处理速度、反应时间等。乳腺癌认知功能障碍与中枢神经系统疾病的表现相差较大，其表现往往是难以发觉或者是容易被忽视的，但是这种微弱的认知障碍在患者的疾病发展和生活压力共同作用下可能对患者的生活质量产生巨大影响，严重的会对社会交往和工作状态产生严重的危害。比如患者因为记忆力下降，无法完成患病之前的律师工作[43]。一般来说，乳腺癌患者的认知功能会降低，化疗后患者认知功能评估的结果通常低于正常水平 1-2 个标准差。但患者之间的认知功能表现同样也存在差异性，即使经过同样的治疗的患者，其认知功能损伤情况是不一致的。还有尽管一些研究都表明乳腺癌患者出现的认知功能障碍症状较轻，但也有研究报道了化疗药物导致的类似痴呆症状[44]。总之，CRCI 的损伤表现相对于中枢神经损伤的表现是较好的,但不应忽视该症状。因为它对生活和工作造成的影响以及其他更严重的表现是临床上比较难以管理的问题。
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3. 研究内容..............................14
3.1 研究对象..................................14
3.2 研究方法...............................14
4.结果.............................18
4.1 一般资料情况.....................19
4.2 不同人口学及医疗特征下认知功能的比较..............................20
5.讨论...........................26
5.1 CRCI 与化疗............................27
5.2 主观认知功能与客观认知表现的关系........................27
5.讨论
5.1 CRCI 与化疗
本研究主要探讨化疗是否是影响乳腺癌患者相关认知功能障碍的重要因素。前言论述过，国际上有很多研究人员仍然在争论这个问题，本研究可以提供中国乳腺癌女性患者和健康女性主观认知功能与客观认知表现的结果。并且设置化疗组、未化疗组和健康组来比较认知功能各项得分，从中可以发现乳腺癌化疗组和乳腺癌未化疗组的主观认知功能（FACT-Cog）各项得分相近的均高于健康组，且在 PCI 这一项上，化疗组和未化疗组的得分与健康组得分差异具有统计学意义。但是重要的是化疗组和未化疗组组患者之间的 PCI 得分差异不具有统计学意义。化疗组和未化疗组患者的瞬时记忆均差于健康组女性，且差异具有统计学意义。但是化疗组和未化疗组患者的瞬时记忆之间的差异是不具有统计学意义的。虽然研究具有局限性，但是仍然可以为化疗不是乳腺癌患者认知功能障碍的重要影响因素提供证据。确定这一点是十分重要的。之前临床上对于化疗药物的使用可能会引起患者的焦虑，也给医护人员带来行医压力，能够明确化疗不是影响乳腺癌患者的认知功能障碍的重要因素后，相信能够给相关临床工作提供一部分循证依据。同时也可以进一步的探索乳腺癌相关认知功能障碍的发生机制。
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6.结论
尽管有部分局限性，本研究结果发现化疗可能不是引起乳腺癌患者相关认知改变的主要因素，而 GSI 和自我管理意识可能是影响患者认知功能障碍的危险因素。主观认知功能与记忆力、处理速度和执行功能具有相关性。认知功能与情绪和生活质量等生活状态具有相关性。结果表明 FACT-Cog 总分和子项可以用于临床评估认知功能损伤。本研究发现患者的记忆、处理速度和执行功能均有不同程度的下降，提示临床在相应预防和干预治疗方面的应用。
参考文献（略）
