传统的骨伤临床实习教学中,仍然以“以授课为基础的学习”(Lecture based learning,LBL)为主｡这种模式下,临床实习成了被动接受病例,致使学生在临床实践面对病例时缺乏独立的思考､判断,处理问题的能力得不到应有的训练｡被动地位的学生在临床实习中,再次进入课堂讲授的状态,认为临床实习不过是重复之前的课堂知识｡同时,教师常常从个人的经验出发过度强调经验的作用,难以采取循证的思维将经验和最好的研究证据结合,容易使临床实习生参与解决病例的积极性和主动性下降,甚至厌烦临床实习,也无从培养学生的创新精神和创造能力｡目前智能手机的发展和大量第三方应用程序(即Application,APP)的易获性,我们进行了一定程度的尝试,采取CBL教学模式,要求学生对相应的病例及相关问题,展开讨论､查阅文献,制作小讲课PPT并讲授,然后回答教师及同学问题｡操作前后反复利用智能手机安装相关的骨伤手术APP进行模拟实践,发现问题再解决问题,循序渐进获得理论和实践的结合｡
1 CBL教学模式及优缺点
CBL教学模式是为了适应临床教学发展而来,是“以病例为基础的学习”(case based learning,CBL)的教学模式,是传统教学方式的补充,是临床实习阶段的主要教学方式｡其核心内容包括:以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导的一种小组讨论是教学法,属于PBL教学模式的一个类型｡这种教学模式通过教师的引导和指点,学生围绕某个疾病主动的获取临床资料､分析病例､查阅文献､解决问题等一系列过程,充分发挥其主观能动性,最大兴趣的参与到疾病的整个参与过程中,讨论和答辩的阶段,学生不仅能积极主动的讲述其所思所得,表达自己的观点,和教师､同学产生交流和互动,获得相关的信息量,也改变了“填鸭式”的方式,通过互动式小讲课,增强学生的自信心,克服在公众表达的恐惧､紧张,锻炼了口头表达能力,从而提高临床实习质量,培养出卓越医师｡因此这种模式能够最大程度的培养学生自我学习､发现和解决问题的能力,使其在欧美临床教育得到发展和广泛的应用｡
智能手机是当今社会生活中不可或缺的一部分,其便携性､随时可获得性使其在临床教学中已经不自觉的发挥作用｡搜索引擎能够方便解答学生的提问,有利于引导性的学习和提供专业性的文献｡利用智能手机进行移动学习在未来的教育中已经成为一个趋势｡目前智能手机APP已经开发了有关解剖､生理病理､影像､病例分析､手术模拟操作等应用｡
如3D解剖､外科模拟手术等｡利用这些应用,可有序引导学生从某个骨伤手术病例出发,了解相关解剖､发病机制､分析病例并在手机上进行相关手术操作过程练习,得到简单的印象,然后再观摩手术,由教师讲解并回答学生在模拟操作中所发现的问题,提高基本技能的水平｡在当前的医疗环境中,智能手机APP中操作模拟的开发应用,既可以在一定程度练习学生的动手能力,又可规避不必要的医疗风险｡
由于没有专业开发公司的支持,相关的APP获取比较困难,没有针对性,使得CBL教学时要一定程度依赖已经开放的APP来制定,极大的限制了CBL教学的广泛性｡同时,APP的设计并非临床教育专业的人士参与,设计中对一个病例的契合度不高｡而针对CBL教学模式,需要多个APP来完成,没有一个可同时完成从病例收集,融合了解剖､病理生理､影像分析､损伤机制､模拟手术操作等一系列过程的单一APP｡
3 CBL教学模式结合智能手机APP在骨伤手术临床实践的实施方案
3.1准备病例及提出问题
一个合适的典型的选择是实现CBL教学模式结合智能手机APP的关键｡所选择的病例应该遵循教材讲授过的､由简单到复杂的､临床典型的多发病或常见病等原则｡围绕该病例,构建最贴合临床思维模式的诊疗过程,应该包括病史采集､重点查体､影像学的阅读､分析损伤､获得诊断､提出治疗方案｡重点在诊断思维的培养,通过智能手机APP的应用,也可以将抽象的内容具体化､形象化,从而引导学生从原始资料如病史､查体､影像图片等出发,有序的认识分析骨伤临床病例｡
骨伤手术学的学习,不是单纯理论学习可以解决的问题,要通过解剖､基本手术技能､手法､固定器材的操作来实现｡通过在智能手机APP上进行模拟手术的操作,可以反复熟悉手术的相应程序,避免解剖上的危险区域,建立一定的手术思维模式｡这样在手术观摩环节及未来适应临床工作的能力可以获得更大的收益｡
3.3手术观摩
手术观摩是骨伤手术教学的重要内容｡在引入智能手机APP模拟操作后,学生不再对手术操作感到茫然和陌生,他可以在作为助手或观摩者时,主动的将其和APP模拟操作中的程序与细节结合,更直观的解决自身带有疑惑的问题,也可以将不同之处或者自己不能解决的疑点向教师提出,在术中及术后得到解答｡比如通过一款髋关节置换模拟手术APP的操作,学生对该手术的适应能力､解答问题､掌握程度均比未进行练习的学生更好｡
3.4查阅教材､文献及PPT制作
通过一个病例的诊疗的展示与熟悉,则需要学生主动发现问题及在教师引导下探索问题,使学生由被动的接受知识转变为主动的寻求问题答案｡对于每位学生关注重点的不同,有意识指导其对相关问题查阅教材,收集相关重要文献,并进行整理,制作专题PPT｡不仅促进学生学习的积极性､掌握知识要点､难点,又训练了学生收集文献､整理文献的科研能力｡
3.5 PPT演讲､讨论及答辩
传统教学中,教师是主体｡我们在骨伤手术采取CBL模式时,通过上述过程,在学生完成PPT后,要求其在小讲课中完成PPT的演讲,然后由教研室教师提出问题,组织同学讨论,最后明确问题｡同时教师与实习同学对PPT演讲评分,给予一定的鼓励｡让学生避免了怯场､畏惧､害羞等情绪,锻炼思维及演讲能力｡
目前,如何使临床教学更贴近临床,培养在临床､科研､教学的优秀人才､卓越医师,是新世纪医学教育的要求,也是医学教育改革的目的｡国内外的实践证明CBL教学模式可以在医学生临床诊疗思维､实践操作能力等方面取得更好的效果｡智能手机的兴起,为CBL教学提供了更加广阔的手段,能够促使CBL教学模式的完善,尤其是在培养临床医学生掌握手术程序等方面发挥更重要的作用,可以在临床实习教育上推广｡当然,如何让智能手机APP更加贴近和符合CBL教育的要求,是临床医学教育者和手机开发应用人员未来需要关注和共同完成的方向｡
总之,CBL教学模式可在医学生临床诊疗思维､实践操作能力等方面取得更好效果｡智能手机APP为CBL教学提供了更加广阔的手段｡我们在骨伤手术临床实习教学中,采取准备病例､提出问题,结合智能手术APP训练和观摩手术,促使学生发现问题､提出问题,对其关注的方向引导,通过查阅文献拓展,制作PPT并在小讲课阶段演讲,答辩和组织小组讨论｡
培养了学生主动能动性､创新能力､科研能力､演讲能力和临床诊疗思维能力｡CBL教学模式结合智能手机APP是临床医学教育者和手机开发应用人员未来需要关注和共同完成的方向｡
参考文献:(略)
