临床试验与临床实践距离有多远

<P>摘要：随着医学的进步，临床研究方法日益增多，临床试验设计愈加缜密，在一定程度上确保了临床研究结果的客观性和科学性，但是这些结果及由其产生的指南和共识对临床实践的实际指导意义有多大存在争议。兼具临床实践和临床研究之背景使作者深感有必要就两者的关系展开讨论，文章涉及4个方面。</P> <P>随着医学的进步，临床研究方法日益增多，临床试验设计愈加缜密，在一定程度上确保了临床研究结果的客观性和科学性，但是这些结果及由其产生的指南和共识对临床实践的实际指导意义有多大，尚存在争论[１－３]。笔者兼具临床实践和临床研究之背景，深感有必要就两者的关系展开讨论，现抛砖如下。</P> <P>１科学问题从临床实践中凝练<BR>作为一名医生，在临床实践中救死扶伤的同时，会遇到一系列的临床问题；对这些问题进行及时的总结和抽提，就成为科学问题的来源[４]。例如，阿司匹林是预防心血管事件的基石，但临床中５％～４０％的患者临床应用后仍会发生心血管事件，这就是阿司匹林抵抗。由此带来了阿司匹林抵抗患者和敏感患者心血管事件发生率有无差别，如何解决阿司匹林抵抗等临床问题[５]。科学问题的解答是临床试验的目的。临床医生学会在实践中抽提、凝练科学问题，开展临床试验，不仅会促进其临床实践水平的提高，也将为患者带来益处。</P> <P>２临床试验设计服务于临床实践<BR>１９４８年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（ＲＣＴ），肯定了链霉素治疗结核的有效性，由此被医学界所接受并广泛应用。但在进行临床试验设计时要考虑多种类型，每一种方法都有优点和自身不能解决的缺点，应根据临床实践中的问题确定研究目的、选择设计方案[６]。关键并不是研究是否随机化，而是研究采用的方法是否适合回答研究所提出的问题，是否科学严格地施行了这个方法。</P> <P>３实施临床试验方案应该严格<BR>很多时候，临床试验根据目的设计研究方案后，研究者，特别是作为临床一线医生的研究者，由于主客观原因，执行力度往往不彻底，最终导致临床试验设计流于形式。例如，对于盲法的设计，有的研究者经常有意无意地去猜测组别导致盲法失败；对于限制性合并用药，有的研究者出于临床考虑对受试者未按照方案要求加以限制，最终只能作剔除处理。因此，特别强调研究者在贯彻实施临床试验方案时要严格，避免主观因素导致研究质量大打折扣，甚至试验失败。</P> <P>４试验结果在临床实践中适度应用<BR>临床医生的一个工作是从群体研究中提取知识，将它整理、转化成与个体患者相关的数据，这是循证临床实践的核心技能之一。ＤａｖｅＳａｃｋｅｔｔ曾就如何总结重要的研究结果并将其用于个体患者，建议医生做如下思考：１）我们的患者与研究中的患者是否有很大差别，研究结果是否适用于我们的患者？２）在当前医疗环境中，研究中的治疗方法是否可行？３）对我们的患者进行治疗的潜在收益和害处是什么？４）我们的患者对于我们想要避免的结局和采取的治疗措施的价值观及预期值如何？在临床实践中需考察临床试验的外部真实性，对临床试验的结果只能适度应用[7-8]；正像裁缝要量体裁衣，医生临床决策也须考虑研究证据是否适合某个病[9]。同时笔者认为在循证的基础上少强调一点儿共识，多关注一些个性对于临床实践未尝不是一件好事。</P> <P>５结语<BR>作为临床研究设计者和实施者组成的团队，我们需要仔细考虑什么样的研究能够真正有利于解决临床问题。例如，把患者随机分配到使用同一种药物的不同策略组接受治疗并非没有道理；还可能发现一种方法使盲法研究的剂量设置更具变化，这些将更大限度地有益于临床实践。因此应该谨慎地设计试验来回答临床上真正需要解决的问题。</P> <P>参考文献：<BR>［１］Birgitta S,Kjell A,Kerstin H,et al.Stroke Units inTheir Natural Habitat Can Results of Randomized TrialsBe Reproduced in Routine Clinical Practice?[J].Stroke,1999,30:709-714.<BR>［２］Jacqueline A.French.Can Evidence-Based Guidelinesand Clinical Trials Tell us How to Treat Patients?[J].Epilepsia,2007,48(7):1264-1267.<BR>［３］Steg PG,Lopez SJ,Lopez SaE,et al.External validityof clinical trials in acute myocardial infarction[J].Archives of Internal Medicine,2007,167(1):68-73.<BR>［４］Richard S.Doctors are not scientists[J].BMJ,2004,328:0.</P>