本文是一篇护理论文，本研究不仅通过网状Meta分析探索局部镇痛措施减轻儿童静脉穿刺疼痛的有效性，还基于创新扩散理论和计划行为理论，探索了儿科护士局部镇痛措施临床应用采纳意愿的影响因素及因素间的关系。
第一章绪论
1.1背景
1.1.1儿童静脉穿刺疼痛
静脉穿刺和静脉置管是医院里最常见的操作类型，也是住院儿童最主要的疼痛来源之一[1,2]。据报道，71%的住院患儿和57.1%的急诊患儿曾接受外周静脉穿刺。患儿感知的穿刺疼痛受原发病、环境和护士穿刺技术等影响，但研究显示，19.5%~38.3%的患儿认为穿刺引起的疼痛为中度疼痛，而有8.5%~38.3%的患儿认为穿刺导致的疼痛为重度疼痛[3,4]。
国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义[5]为“是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。”对患儿而言，针刺疼痛会产生短期和长期的不良影响。短期而言，疼痛会导致患儿出现焦虑、恐惧、逃避，而焦虑、恐惧可能诱发严重的生理反应，如低氧血症、血管迷走神经反应、心动过速以及激素水平的变化[6,7]。长期而言，新生儿或幼儿时期的反复疼痛性操作可能导致成年后感觉和疼痛模式的改变[8,9]。此外，疼痛会影响穿刺操作，一方面针刺疼痛和恐惧可能引发自主神经反应导致血管收缩，使静脉穿刺困难，导致操作失败[10]；另一方面，恐惧的患儿容易出现挣扎、逃跑等不配合操作的行为，更是增加护理人员的穿刺难度。疼痛导致的重复穿刺不仅增加了患儿的痛苦，也容易破坏护士与家长的关系，尤其是在医患、护患关系较为紧张的情况下，穿刺失败可能增加医疗纠纷的风险。一项研究[11]显示，急诊科护理投诉比重最大的问题就是输液穿刺问题。
1.2研究目的和意义
本研究拟通过系统的理论与实证研究回顾，构建儿科护士局部镇痛措施临床应用采纳意愿的影响机制的理论模型，并对模型进行验证，为今后开展儿童静脉穿刺局部镇痛措施临床应用项目奠定相关基础。此外，考虑到我国护士对局部镇痛措施缺乏系统、深入的了解，本研究的另一目的是系统整合现有关于局部镇痛措施的证据，为护士提供全面的局部镇痛措施的知识。
具体而言，本研究分为两部分，第一部分通过网状Meta分析整合现在用于儿童静脉穿刺的局部镇痛措施，为临床护士提供全面的关于局部镇痛措施镇痛有效性、镇痛相对有效性、首次穿刺成功率、不良反应等的相关证据；第二部分从现有理论和实证研究结果出发，通过结构方程构建影响儿科护士局部镇痛措施临床应用采纳意愿的模型，为后续局部镇痛措施在临床最后环节（护士层面）有效实施提供理论基础。
第二章局部镇痛措施减轻儿童静脉穿刺疼痛的网状Meta分析
2.1局部镇痛措施减轻静脉穿刺疼痛研究现状
本研究的“局部镇痛措施”限定为作用于静脉穿刺部位周围皮肤而产生镇痛效果的药物性和非药物性的非侵入性干预措施，主要包括复方利多卡因乳膏、4%利多卡因乳膏、利多卡因电离子渗透系统、丁卡因凝胶、利多卡因无针注射系统、冷喷雾、复方利多卡因贴片、利多卡因/丁卡因加热贴片以及Buzzy装置。
目前已有较多研究比较两两局部镇痛干预在儿童静脉穿刺中的止痛效果。例如，Kleiber等[74]、Eichenfield等[75]以及Koh等[76]比较了4%利多卡因乳膏与复方利多卡因乳膏在儿童静脉穿刺中的止痛效果。结果显示两者在缓解疼痛和影响穿刺成功率方面没有显著性差异。此外，目前也存在较多关于单个局部镇痛干预与安慰剂或常规护理间的比较。例如，Kim等[77]、Zempsky等[30]和Rose等[78]比较了利多卡因电离子渗透系统与安慰剂在缓解静脉穿刺疼痛的效果，结果显示利多卡因电离子渗透系统能有效降低儿童的穿刺疼痛。
除了两两直接比较的单个研究外，现已有Meta分析系统比较两个局部镇痛干预之间或单个局部镇痛措施与安慰剂或常规护理的镇痛效果。目前已有复方利多卡因乳膏[19,79]，Buzzy装置[18]，冷喷雾[17,35-36]以及利多卡因/丁卡因加热贴片[80]与安慰剂或常规护理比较的系统研究证据。这些证据显示复方利多卡因乳膏、Buzzy装置、利多卡因/丁卡因加热贴片的镇痛效果优于安慰剂或者常规护理。关于冷喷雾的镇痛效果现有研究结果不一致，3篇Meta分析中，两篇[17,36]提示冷喷雾在镇痛方面比安慰剂或者常规护理更有效，但一篇[35]显示了冷喷雾无明显镇痛效果。以上的Meta分析纳入的研究人群既包括儿童，也包括成人。对于两种局部镇痛措施之间比较的Meta分析，目前检索出一篇复方利多卡因乳膏与丁卡因凝胶比较的Meta分析[26]，纳入的研究人群包括婴儿、儿童及青少年，报道丁卡因凝胶在镇痛方面显著优于复方利多卡因乳膏。虽然这些系统评价和Meta分析为临床护士提供了单个局部镇痛干预有效性以及局部镇痛干预两两比较相对效果的有价值的证据，但由于目前可供选择的种类较多，护士可能面临着在以往研究中没有进行直接比较的局部镇痛措施之间的选择。另外，现有Meta分析往往关注单一结局变量，如镇痛效果，而实际临床工作中局部镇痛措施的选择往往需要基于多种因素考虑（如起效时间、不良反应等）。
2.2资料与方法
2.2.1研究方法
网状Meta分析。
2.2.2纳入与排除标准
纳入标准：（1）文献比较不同局部镇痛措施的镇痛效果，或比较局部镇痛措施与安慰剂或常规护理的镇痛效果；（2）局部镇痛措施用于外周静脉穿刺操作；（3）研究设计为随机对照试验（Randomized Controlled Trials,RCTs）；（4）研究对象为2~19岁的儿童及青少年。
排除标准：（1）局部镇痛措施以侵入性操作实施（如局麻剂通过针头皮下注射）；（2）用于经外周静脉穿刺中心静脉置管、输液港植入等操作；（3）镇痛措施联合了其他疼痛干预方法（如联合虚拟现实技术、联合两种局部镇痛措施）；（4）不可获得全文的文献。
第三章儿科护士局部镇痛措施临床应用采纳意愿的模型构建.....................42
3.1采纳意愿研究现状及相关理论..........................42
3.1.1计划行为理论基础及相关研究............................42
3.1.2创新扩散理论基础及相关研究.............................43
第四章总结与展望.................................65
4.1研究总结........................................65
4.2研究展望.....................................65
第三章儿科护士局部镇痛措施临床应用采纳意愿的模型构建
3.1采纳意愿研究现状及相关理论
意愿是行为发生的最重要和最直接的预测指标[73]，霍苗[121]的研究表明临床护士循证护理实践的意愿与循证护理行为呈正相关；赵福帝[122]的研究显示大学生对运动APP的使用意愿对体育行为有积极的影响；袁芳[123]证实中老年人参与社区健康教育的意愿正向影响参与行为。
目前，在移动医疗、网络应用平台、电子信息技术等领域，采纳意愿研究较为成熟。有学者基于模型构建，从任务技术匹配、满意度、信息技术认同等方面探究医生对临床决策支持系统的采纳意愿[124]。张丹丹[125]根据感知有用性、感知易用性、社会影响等影响因素分析了医护人员和病人对糖尿病管理软件的使用意愿。王宁[126]基于创新扩散理论和技术接受模型，从感知有用性、感知易用性、兼容性等因素探索用户对于微信问诊小程序的采纳意愿。Deng等[127]根据技术接受模型和计划行为理论，从感知有用性、感知易用性、主观规范、感知行为控制及态度等探究了中国医生抗菌药物临床实践指南的采纳意愿。李晓科[128]从感知有用性、感知易用性、感知成本等因素分析了用户对互联网医疗平台的使用意愿。杨凯[129]根据解构计划行为理论，从感知有用性、感知易用性、兼容性等分析了大学生用户对绿色酒店产品采纳意愿的形成路径。经过文献回顾，发现计划行为理论、解构计划行为理论、技术接受模型以及创新扩散理论广泛应用于个体对信息系统、创新技术等的采纳意愿研究中。
第四章总结与展望
4.1研究总结
本研究不仅通过网状Meta分析探索局部镇痛措施减轻儿童静脉穿刺疼痛的有效性，还基于创新扩散理论和计划行为理论，探索了儿科护士局部镇痛措施临床应用采纳意愿的影响因素及因素间的关系，旨在为临床儿科护士选择局部镇痛措施提供全面的证据支持，同时也为未来开展儿童静脉穿刺局部镇痛措施临床应用提供参考和依据。
网状Meta分析结果显示，与安慰剂和常规护理相比，丁卡因凝胶、Buzzy装置、利多卡因电离子渗透系统、利多卡因/丁卡因加热贴片、复方利多卡因贴片、复方利多卡因乳膏、4%利多卡因乳膏、利多卡因无针注射系统均能有效减轻疼痛。丁卡因凝胶、Buzzy装置、利多卡因电离子渗透系统和复方利多卡因乳膏比冷喷雾镇痛效果更佳。此外，Buzzy装置减轻静脉穿刺疼痛的效果优于利多卡因无针注射系统，其余两两干预之间的比较差异无统计学意义。丁卡因凝胶可能是最有效的局部镇痛措施。
结构方程模型结果显示，局部镇痛措施临床应用的相对优势和易用性对儿科护士态度有积极的影响作用，通过态度间接影响儿科护士的采纳意愿。态度、主观规范及感知行为控制对儿科护士局部镇痛措施临床应用的的采纳意愿呈正向影响，其中，儿科护士的态度对采纳意愿的影响作用最强。该模型具有较强的解释力，可解释儿科护士局部镇痛措施临床应用采纳意愿71.4%的变异度。
参考文献（略）
