本文是一篇护理论文，本研究提出将健康行为改变整合理论为指导，制定护理干预方案，以帮助社区老年糖尿病合并衰弱患者改善衰弱状态、提高生存质量，为提高对社区老年糖尿病患者衰弱的识别及干预提供参考。
第1章 前言
1.1 研究背景
我国已步入急速老龄化阶段，全国老龄工作委员会统计数据显示，截至2018年底，我国60岁及以上人口数量达2.49亿，占总人口的17.9%[1]。随老龄化的加速发展，许多与年龄有关的慢性疾病和老年疾病正严重影响着老年人的身心健康[2]。其中，糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是老年人群中最常见的慢性疾病。据统计，60岁及以上老年人群中2型糖尿病的患病率达20%以上[3]，预计到2045年，65岁及以上的老年糖尿病患者数量将增至总患病人口的1/3[4]。增龄和糖尿病都是功能衰退和残疾的危险因素，由糖尿病引起的各种急、慢性并发症严重影响患者健康状况和生存质量[5, 6]，给患者及卫生系统带来了严重的疾病负担。据世界卫生组织统计，我国在2005-2015年的十年间因糖尿病及相关心血管疾病造成的经济损失已达5577亿美元，其中80％用于并发症的治疗[7]。
目前，衰弱（Frailty）被认为是老年糖尿病患者的新型并发症[8]，它是指老年人因生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，是一种特定发生在老年人群的综合征[9]。糖尿病患者因高血糖引起的肌肉质量和力量降低，引致肌少症及耐力、运动能力及平衡能力下降[10]，加之老年糖尿病患者常常处于多病共存状态，所以其发生衰弱的风险更大[11]。调查研究显示，未患糖尿病人群的衰弱发生率为4.9%~27.3%[12]，而在老年糖尿病患者中，衰弱发生率高达14.7%~62%[13, 14]，远高于未患糖尿病人群的发生率。同样，德国一项前瞻性研究表明，老年糖尿病患者的衰弱患病率是非糖尿病人群的3~5倍[15]。此外，在老年衰弱人群中糖尿病的患病率也有所升高。一项对4735名65岁及以上社区居民的研究显示，没有衰弱老年人群的糖尿病患病率为18.8%，衰弱前期老年人的糖尿病患病率为24.5%，衰弱老年人群糖尿病患病率为32.4%[16]。因此，对老年糖尿病患者的衰弱状况进行早期及时的评估具有十分重要的临床意义。
1.2 研究目标和内容
1.2.1 研究目标
（1） 探讨社区老年糖尿病患者合并衰弱、自我管理及生存质量现状及影响因素。
（2）构建并应用基于健康行为改变整合理论的护理干预方案，评价其对糖尿病合并衰弱患者衰弱状态及生存质量的影响。
1.2.2 研究内容
1.2.2.1应用《一般资料调查问卷》、《衰弱表型量表》、《糖尿病患者生存质量特异性量表》及《中文版糖尿病自我管理行为量表》对263名社区老年糖尿病患者进行横断面调查，了解社区老年糖尿病患者合并衰弱、自我管理及生存质量现状及影响因素。
1.2.2.2根据横断面调查结果，制定基于ITHBC的护理干预方案。随机各选取40名符合纳排标准的患者分别进入干预组和对照组。对照组进行3个月的常规社区糖尿病护理，干预组进行为期3个月的基于ITHBC护理+常规社区糖尿病护理。应用《一般资料调查问卷》、《衰弱表型量表》、《糖尿病患者生存质量特异性量表》及《中文版糖尿病自我管理行为量表》等评价基于ITHBC护理对社区老年糖尿病合并衰弱患者自我管理、衰弱状态及生存质量的影响。
第2章 社区老年糖尿病患者衰弱、自我管理及生存质量现状及其影响因素的调查研究
2.1 调查对象
于2020年5月至2020年9月，选取衡阳市市区5个社区卫生服务中心建立健康档案的且符合纳入和排除标准的老年糖尿病患者。
2.1.1 纳入标准
（1）年龄≥60岁； （2）据WHO（1999）标准确诊为糖尿病； （3）衡阳市社区常住居民； （4）自愿参与本调查。
2.1.2 排除标准
（1）伴其他严重躯体疾病； （2）伴认知及语言沟通障碍。
2.2 调查方法
2.2.1 研究性质：横断面调查。
2.2.2 抽样方法
采用多阶段抽样法抽取本研究干预对象。第一阶段：采用分层抽样法，在衡阳市五个行政区域南岳区、石鼓区、雁峰区、蒸湘区、珠晖区中个随机抽取一个社区卫生服务中心，共抽取5个社区卫生服务中心；第二阶段：采用简单随机抽样法，从上述5个社区卫生服务中心的糖尿病患者健康档案信息库中各随机抽取符合纳排标准的56名社区老年糖尿病患者，共280名研究对象。
2.2.3 样本量的确定
据肖顺贞[47]等提出的样本量估计方法，样本量取问卷中所含所变量数的5~10倍进行计算，本研究所用问卷中共包含25个变量。包括：一般资料15个变量，DSQL共4个维度，SDSCA共6个维度，估算样本量为125~250例，考虑20%的无效应答，故本研究所需样本量为150~300例，本研究共纳入280例。
2.2.4 研究工具
2.2.4.1 一般资料调查问卷
（1）人口社会学资料：性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、居住状况、家庭人均月收入（元）、医疗支付方式共7个条目；
（2）疾病相关资料：是否吸烟、是否饮酒、病程、体质指数（Body Mass Index, BMI）、空腹血糖等共8个条目。其中，空腹血糖分组依据全球糖尿病管理指南；BMI值依据WHO成人BMI等级划分标准，低体重：<18.5kg/m2；正常：18.5~24.9kg/m2：正常；超重：25.0~29.9kg/m2；肥胖：≥30kg/m2。
2.2.4.2 Fried衰弱表型（Frailty Phenotype，FP）评估工具
由Fried等[44]于2001年建立，用于筛查和评估社区老年人的衰弱风险。共包括以下5个衰弱指标：①不明原因体重下降；②步速缓慢：测量受试者在平地上行走5米用时，测量两次，结果取平均值。判定标准依据受试者的性别和身高划分[48]；③握力低下：测量受试者优势手握力值，测量两次，结果取平均值，其判定标准依据受试者性别和BMI划分；④体力活动低：采用国际体力问卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）对本研究对象本周轻度、中度及重度体力活动的时间及次数进行评定，并根据相应的代谢当量计算其体育活动量[49]。体力活动程度的判定标准根据研究对象的性别划分；⑤自述疲乏：采用流行病学研究中心的抑郁量表（Center for Epidemiological Studies Depression Scale, CES-D）进行评定。符合一项指标计1分，分值范围为0~5分，0分视为不衰弱，1~2分视为衰弱前期，3分及以上视为衰弱。衰弱的具体评估标准见表2.1。
第3章 基于健康行为改变整合理论的护理对社区老年糖尿病合并衰弱患者生存质量的影响 ................47
3.1 研究对象 ................................47
3.2 研究方法 .....................................47
第4章 结 论 .................................65
第3章 基于健康行为改变整合理论的护理对社区老年糖尿病合并衰弱患者衰弱状态及生存质量的影响
3.1 研究对象
从横断面调查的5所社区卫生服务中心中，先采用抽签法随机抽取2所社区卫生服务中心，其次从这2所社区卫生服务中心的糖尿病患者健康档案信息库各随机抽取符合标准的40名社区老年糖尿病合并衰弱患者为干预组和对照组研究对象。
3.1.1 纳入标准
（1）年龄≥60岁； （2）符合WHO1999年2型糖尿病诊断标准； （3）Fried衰弱表型≥3分； （4）无听觉、视觉及沟通障碍，有正常理解能力，可执行一般口令； （5）能安全地参与干预方案。
3.1.2 排除标准
（1）存在严重的骨骼肌肉疾患者； （2）既往有精神疾病史或抗精神病药物病服用史者。
第4章 结论
（1）社区老年糖尿病患者的衰弱程度较高，主要受生存质量、自我管理、近半年低血糖次数、性别、年龄及是否饮酒的影响；
（2）社区老年糖尿病患者的自我管理与衰弱成正相关，与生存质量间存在正相关关系，衰弱在其自我管理和生存质量中起中介作用。
（3）基于ITHBC理论的护理干预可以提高社区老年糖尿病合并衰弱患者自我管理行为、握力、生存质量及衰弱状态，有利于使患者得空腹血糖维持在理想水平。
参考文献（略）
