确定生活事件所致的精神障碍与生活事件本身的关系,是评定精神损伤程度和后期赔偿的基础和前提,两者的关系如何至关重要。这个问题是近几年来司法鉴定中的一个热点问题,也是一个比较复杂的难点。近几届的司法精神病学学术会议和有关杂志都对这一问题进行了讨论[1-6],大家试图用“直接因果关系、间接因果关系、诱因、辅因、有关、相关、所致”等词汇,来阐明生活事件与精神障碍之间的关系及其程度,但由于两者间的关系范围过大(如生活事件在相关的精神障碍中是占1%,还是占99% ),上述词汇均难以说明生活事件在精神障碍发病中的关系程度,司法工作者对此结论常感无所适从。为此,笔者认为对这类问题引入一个“生活事件参与程度”(以下简称参与度),可能是解决该问题的一个办法。
参与度是由日本昭和大学法医学教授、日本赔偿医学会会长渡边富雄主任从法律的赔偿制度出发,依据模糊数学原理首先提出的,后经多方实践、充实和完善。参与度主要用于评估人身伤害与伤害因素二者的关系,即对伤害因素寄予何种程度,故也称寄予度或参变率。在司法鉴定实践中,参与度不仅用于判断损伤,也用于判断损伤性疾病、损伤后伤残鉴定、损伤事件与疾病的关系等复杂问题。对于损伤中的一因一果、二因一果、多因一果、多因多果和一因多果,以及难以量化因素的损伤,也应用参与度的原理来解决评定因果关系程度[7]。
由渡边富雄提出的参与度是将0% ~100%分为11个级别[7],即1级:与事故无关的伤害及与事故有关的伤害混杂时,若确定由前者造成,则事故参与度为0%; 2级:由事故诱发疾病发作,于事故后短期内死亡,其参与度为10%; 3级:
已发现可能由事故造成的伤害,但其作为伤害原因不如其他伤害因素,其参与度为20%; 4级:已发现可能是主要由事故造成的伤害,但其作为伤害原因不如其他伤害因素,其参与度为30%; 5级:已发现事故可能都是决定性的伤害,但其作为伤害原因不如其他伤害因素,其参与度为40%; 6级:既有与事故无关的伤害,又有事故引起的伤害,但两者单独都不可能造成伤害,其参与度为50%; 7级:既有与事故无关的伤害,又有事故引起的伤害,两者引起的概率都较法医学论文高,其参与度为60%; 8级:已发现由事故引起的盖然性(有可能但又不是必然的性质)较高的伤害,由其作为伤害原因优于其他伤害原因,其参与度为70%; 9级:已发现由事故为主要起因的盖然性较高的伤害,由其作为伤害原因优于其他伤害原因,其参与度为80%; 10级:已发现由事故为决定性原因的或盖然性较高的伤害,由其作为伤害的原因优于其他伤害原因,其参与度为90%; 11级:既有与事故无关的伤害,又有事故引起的伤害,且后者作为伤害的原因是确定的,其参与度为100%。这11个级别的参与度虽然详细,但比较复杂、过细且不易掌握,相对等级也难以准确确定(如到底是10%还是20%难以区分和意见统一)。为简便易懂又易操作,笔者认为可将0% ~100%分为5个等级较好操作,也易于掌握和统一。具体为: 1级参与度为0%。生活事件与精神障碍无因果关系,精神障碍完全不是生活事件所致。2级参与度为25%。个体原有的特质、易病倾向或精神状态在精神障碍产生中发挥着决定性的作用。原无精神障碍、或原有精神障碍、或已有精神障碍的前驱和早期症状,生活事件的发生诱发了内源性精神障碍的出现,加重了原有病情或使精神障碍的典型症状出现了。如精神分裂症、情感性精神障碍、伴性格缺陷的严重癔症(既往有多次癔症发作且引发其发作的损伤事件不严重)、获益心理明显且带有无理取闹性质却无脑实质损伤的神经症等。3级参与度为50%。生活事件对精神障碍的发生和个体特质所发挥的作用几乎是各为一半。
个体特质明显,但若无生活事件发生,精神障碍也不会发生。
如癔症(既往有1~2次或无发作,引发癔症发作的损伤事件比较严重)、各种与损伤事件不相称的心因性精神障碍(如无明显颅脑损伤的客观依据,却存在明显的与生活事件相关的精神障碍,症状较重或症状泛化,存在一定的获益心理)或神经症,如延迟性精神障碍或急性应激性障碍持久不愈者。
4级参与度为75%。生活事件在精神障碍的发生中较个体特质所发挥的作用明显,而个体特质不明显,个性特征也不突出,如无生活事件则精神障碍就不会发生。如首次癔症发作、反应性精神障碍、急性应激障碍等。另外,各种有客观依据的颅脑损伤所致的精神障碍,其社会功能损害程度如表现出重于精神障碍的影响,可能有一定的个体特质或获益心理参与,或与对生活事件的处理结果不满意等其他因素有关。
与颅脑损伤事件有密切的时间关联但无脑实质损伤的头部损伤后癫痫也归于该级。5级参与度为100%。精神障碍完全是由生活事件所致,存在不可质疑的直接因果关系。生活事件严重,异乎寻常。如反应性精神病、急性应激障碍、外伤性癫痫、各种颅脑损伤所致的精神障碍(症状与损伤完全符合)等。
上述5级法容易记忆, 0%是完全无关, 100%是完全有关; 50%是个体特质和生活事件各为精神障碍发生因素的一半; 25%为个体特质是主要因素; 75%是生活事件为主要因素。
5级法虽然给出了一个概况和原则范围,但具体情况还要具体分析。在参与度的评定时,要考虑到以下情况:精神障碍的种类、疾病的严重程度(社会功能受损情况)、个体特质(包括个性特征、既往有无类似疾病、疾病的严重程度和倾向、有无赔偿心理等)、生活事件的性质和严重程度、生活事件有无处理和个体对处理结果的满意程度等。例如,对生活事件后出现的癫痫(与损伤事件有时间上的关联),按外伤性癫痫的诊断标准,如无脑器质性损害的证据,是不能诊断为外伤性癫痫的;而原来对此类情况只能给出“癫痫(头部外伤后出现)”这样的结论,委托鉴定单位对于这一结论则难以明了。因为在被鉴定人既往无癫痫发作的情况下,委托单位早就知道被鉴定人现在的癫痫是事件后出现的。在这种情况下,若要分析生活事件究竟与这个外伤后出现的癫痫的关系,便可将其引入参与度。在分析中,应结合案情说明生活事件对癫痫发生的关系程度如何,如被鉴定人的年龄是不是癫痫的好发年龄、损伤事件对头部的打击程度等给出相应的参与度。如果当事人是一个10岁左右的儿童,既往无癫痫发作的证据,事件是一个耳光,其参与度只能是0%。
因为这个年龄段的儿童其大脑发育尚未完善,原本就是癫痫的好发年龄,一般一个耳光在未引起脑实质损害的情况下是不足以引起癫痫发作的。但如当事人是一个20岁以上(过了癫痫的好发年龄)的成人,又有证据表明事件对脑部的打击或撞击很重,甚至有昏迷,即使没有脑实质损害的证据(CT、脑电图均正常),其参与度也应给予75%。因为这个年龄段大脑发育已经法医学论文成熟,严重的外力作用有可能造成当事人脑部的微小病变而引发癫痫,只是这个微小病变在现有的客观检查中尚不能被发现。
精神医学是一个特殊的学科,精神障碍的起病原因多且难以量化。在鉴定生活事件与在生活事件之后发生的精神障碍之间的关系时,绝对的公平目前难以做到。引用参与度和5级法的目的是,为了尽可能地做到实事求是、科学、客观、公平、公正。
参考文献
1郑瞻培.精神损伤程度鉴定和实际工作中应注意的问题.中华精神科杂志, 2000, 33: 6-8.
2郑瞻培.赔偿问题的处理原则.临床精神医学杂志, 2000, 10: 230-231.
3方明昭,李从培.从两方面考虑问题.临床精神医学杂志, 2000,10: 231.
4刘求安.必需从多方面考虑问题.临床精神医学杂志, 2000, 10:232.
5杨德森.精神损害与赔偿问题.临床精神医学杂志, 2000, 10: 295-298.
6王增良.依据事实,按法办事.临床精神医学杂志, 2000, 10: 299-300.
7庄洪胜,主编.最新伤残伤病鉴定标准与赔偿操作规范实务全书.北京:华岭出版社, 1997. 549-554.
