摘 要: 通过分析 2002年 1月至 2008年 7月脊柱后路钉棒系统内固定术后发生脑脊液漏 19例患者的护理过程 , 总结护理经验。
经过及时观察与护理 , 所有患者脑脊液漏停止 , 切口愈合。未发生椎管内及颅内感染。结果表明术后密切观察伤口及引流情况 , 采取合适卧位 , 加强心理护理 , 做好健康宣教 , 发现异常及时采取有效措施 , 可有效预防及治疗脑脊液漏发生。
脑脊液漏是脊柱手术常见的并发症之一 , 若处理不当容易导致椎管内感染甚至颅内感染 , 后果严重。所以充分认识脑脊液漏发生的原因 , 周详制定防治与护理对策非常重要。脊柱后路钉棒系统内固定手术因操作相对复杂 , 术后发生硬脊膜损伤脑脊液漏的发生率较高。我院骨科在2002年 1月至 2008年 7月期间共施行脊柱后路钉棒系统内固定手术 213例 , 共发生脑脊液漏 19例。经及时发现 , 正确处理后治疗效果满意。现对其护理观察进行回顾分析总结 , 报告如下。1 临床资料本组 19例 , 男 11例 , 女 8例。年龄 32～67岁 , 平均54岁。
本组分为三种类型: 6例于术中发现硬脊膜损伤并有脑脊液流出 , 行硬膜修补 , 软组织覆盖等处理 , 术后发生脑脊液漏; 8例于术中发生硬脊膜损伤 , 但肉眼观察蛛网膜尚完整 , 无明显脑脊液流出 , 逐行硬膜修补等处理 , 术后发生脑脊液漏; 另 5例术中肉眼观察未发现明显硬脊膜损伤或脑脊液漏 , 但术后引流中发现脑脊液漏。通过积极治疗护理 , 脑脊液漏停止时间最短 2天 , 最长 17天 , 平均1115天。本组病例中采用保守治疗痊愈 17例 , 行切口重新缝合而愈的 2例 , 无死亡及椎管内感染发生。
2 脑脊液漏的观察
211 术后观察 患者术毕返回病房时 , 了解患者术中情况 , 明确术中有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况; 常规心电监护直至生命体征平稳; 观察患者有无头晕、头痛、恶心呕吐、颈项强直等颅内压降低症状及脑膜刺激征。
212 引流液观察 脊柱后路钉棒系统内固定术后常规放置引流管以防止积血造成对脊髓的压迫。保持引流管通畅 ,着重观察引流液的颜色、性质和引流量。正常引流液为血性液体 , 引流量 1天 < 300毫升 , 第 2、3天 < 100毫升; 若引流量明显增多 , 颜色变淡 , 提示有脑脊液漏可能。可用下述方法初步判断: 取一滴引流液滴于纱布上 , 若血迹周围出现淡红色血即为脑脊液[ 1 ]。必要时可取分泌物化验 ,如为脑脊液漏 , 分泌物中蛋白质增高。本组 7例脑脊液漏出现于术后第 1天 , 5例出现术后第 2天 , 4例出现在术后第 3天 3例出现于术后 3天以后 , 为迟发性脑脊液漏。
3 脑脊液漏的护理
311 体位护理
体位护理对于脑脊液漏的处理至关重要 ,一旦确诊脑脊液漏 , 应绝对卧床休息 , 及时抬高床尾 20～30厘米 , 取头低脚高仰卧或俯卧位 , 以降低腰骶段脑脊液流量 , 减少脑脊液漏出 , 促进硬脊膜破口愈合。实际护理过程中发现 , 俯卧位较仰卧位更能促进引流量的减少及伤口闭合。其原因可能是俯卧位时 , 脑脊液由于重力作用而位于椎管腹侧 , 利于降低背侧漏口处脑脊液的压力 , 减少脑脊液外溢; 同时由于俯卧位时脊髓漂浮于脑脊液之上而位于椎管背侧 , 可起到封堵漏口的作用[ 2 ]。
脊柱后路钉棒系统内固定术后因脊柱的稳定性得到恢复 , 大部分患者可以耐受俯卧位 , 但因切口疼痛、体位不适、胸廓活动受限等 , 可使患者烦躁不安 , 尤其是肥胖、老年或合并心血管疾病的患者难以耐受。采用俯卧位与半俯卧位交替 , 胸下垫软枕等方法可增加患者的舒适感 , 减轻腹部压力 , 患者睡觉前及进餐时可调整至半俯卧位 , 以保证进食与睡眠。
312 切口护理 观察术后切口敷料的清洁干燥状况 , 切口有无隆起及波动感 , 必要时行切口皮下穿刺抽出积液。
局部用沙袋压迫 , 观察切口敷料渗液情况并记录 , 随时更换敷料 , 保持局部干燥 , 换药时严格无菌操作。
由于脑脊液外漏易引起逆行感染 , 必须正确放置引流袋位置 , 防止逆流 , 应用高效广谱抗生素 , 加强全身支持治疗 , 增加机体抵抗力 , 对于已有感染的脑脊液漏 , 不能抬高床尾及加压包扎 , 以免炎性脑脊液扩散 , 加重椎管内感染[ 3 ]。
313 避免增加腹压的因素 防止因便秘、咳嗽等因素使腹内压增高 , 导致脑脊液压力增高促发脑脊液漏或影响硬脊膜破口的修复及愈合。保持大便通畅 , 勿用力排便 , 遵医嘱使用缓泻剂; 予以富含粗纤维的食物 , 并忌食易产气食物; 避免受凉感冒、用力咳嗽、打喷嚏、深呼吸、大声谈笑; 禁止做腰背肌、腹肌功能锻炼。
314 加强基础护理 保持床单清洁干燥 , 保持病室空气流通 , 温度、湿度适宜 , 增加患者的舒适感 , 同时也避免给细菌生长繁殖创造条件; 限制陪护 , 防止交叉感染; 协助患者定期轴线翻身 , 并做好受压部位皮肤护理。
315 心理护理 脑脊液漏患者担心手术失败、切口感染、不能愈合 , 再者头低脚高位或俯卧位的不适应 , 患者会产生焦虑情绪。应做到经常巡视病房 , 关心、安慰患者; 向患者解释头低脚高位或俯卧位的重要性、坐起的危害性以及脑脊液的发生、发展、预后等相关知识; 将症状、体征缓解情况通报病人 , 以实际疗效鼓励病人; 介绍成功病例;鼓励病人看书报和电视、听音乐以分散注意力。
4 讨论脊柱钉棒系统内固定术增加了腰椎的稳定性 , 但手术操作过程较复杂 , 损伤硬脊膜的可能性较大 , 若有硬脊膜粘连、韧带钙化 , 则损伤硬脊膜、发生脑脊液漏的可能性更大。硬膜损伤是脑脊液漏的基础 , 直立时腰椎脑脊液压力 (3430 - 4410Pa) 比卧位 (686～1666Pa) 明显增加 , 故 脑脊液漏的患者采用俯卧位或头低脚高卧位后 , 背侧漏口处脑脊液压力明显降低 , 并且俯卧位时脊髓将漂浮于椎管背侧 , 能暂时起到堵封漏口的作用 , 促进硬膜的修复。
术后主动向医生询问手术情况 , 了解病情 , 做到心中有数 ,密切观察伤口及引流情况 , 保持敷料干燥 , 预防感染 , 有重点地观察患者病情变化 , 加强心理护理指导 , 做好健康宣教 , 发现异常及时采取有效措施 , 可有效预防并发症 ,促进患者早日康复。
参考文献:
[ 1 ] 刘卫华 ,盖芝 1颈椎前路手术治疗颈髓损伤患者 80例护理体会 [ J ]1河北医学 , 2003, 8 (3) : 270
[ 2 ] 许蕊凤 ,季杰 1俯卧位用于胸椎黄韧带术后并发脑脊液漏的护理 [ J ]1中华护理杂志 , 2006, 1 (1) : 95
[ 3 ] 潘丽华 ,黄心英 ,张瑞林 1腰椎手术合并硬脊膜损伤及脑脊液漏的护理 68例 [ J ] 1实用护理杂志 , 2002, 18(70) : 20
