在原位肝移植术后病人该如何做好早期监护

【摘要】目的:总结肝移植术后病人在ICU监护期间的护理经验。方法:通过对3例肝移植术后病人在ICU期间的生命体征、排斥反应、预防感染等的监测,总结肝移植术后的护理重点及方法。结果:3例患者中2例治愈出院,1例正接受康复治疗。住院期间1例发生肺部感染,其余未出现并发症。结论:细致的早期监测与护理,可减少术后并发症,提高肝移植成功率。

【关键词】肝移植;早期;监护

Early monitoring in patients after liver transplantation in situ

【Abstract】Objective:To summarize the nursing experience in patients after liver transplantation monitored in intensive care unit(ICU).Methods:3 patients afterlivertransplantationin ICUwere monitored,includingvital sign,rejectreaction,preventive infectionandsoon.Results:Of 3 cases of liver transplantation,2 were cured,only one received rehabilitation.There was one case of pulmonary infection in the period of hos-pitalization, other complication was not found.Conclusion:Carefully monitoring and early nursing can reduce the complication and improve thesuccessful rate of liver transplantation.

【Key words】Liver transplantation;Monitoring,early

广东医学院附属医院自2004年11月~2005年2月开展了3例肝移植,均获得成功,现将对患者在ICU期间的监护体会报道如下。

1临床资料

3例患者中,男2例,女1例,年龄41~60岁;其中终末期肝硬化导致严重功能障碍1例,终末期肝硬化合并肝癌1例,急性肝功能衰竭1例, 3例患者2例术后40、45天治愈出院, 1例现正在肝胆外科接受康复期治疗,住院期间1例患者发生肺部感染,其余均未发生并发症。

2术后监护及护理

2.1生命体征的监测:采用德国菲力普多功能监护仪持续监测T、Hp、R、ABP、CVP的变化,并每小时记录。

2.1.1呼吸系统监测:通常病人在术后返回ICU时均未清醒,需带气管导管接呼吸机辅助呼吸,因此要密切监测气道压力,肺顺应性和血气分析的变化,及时抽吸气道内分泌物,必要时予注射用水灌洗及湿化气道,动态调整呼吸机参数,保持呼吸道通畅。麻醉清醒后,自主呼吸功能良好,查血气分析正常后方可脱机,给予中流量鼻导管吸氧,监测病人呼吸频率、幅度、SpO2的变化,每2小时协助病人翻身并拍背,指导其深呼吸及有效咳嗽,促进排痰及防止肺不张,维持SpO2在95%以上。本组1例病人由于术后较烦燥,对吸痰不配合,拔气管导管12小时后SpO2为80%,给予重插气管导管接呼吸机辅助呼吸,术后第三天出现右肺轻度肺不张,肺部听诊有湿音,胸片提示肺部感染,经过加强抗感染及体疗, 3天后感染控制, 1个月后治愈。

2.1.2体温监测:由于肝移植手术时间长,手术创伤大以及肝脏低温灌洗及体外循环转流均可引起体温下降,而低体温可引起心率紊乱、心肌缺血、室性心动过速等心电图改变,甚至心跳骤停^[1],因此术后必须持续监测体温的变化。患者刚入ICU时体温一般低于35℃,采用多功能监护仪持续鼻腔测温, 1例病人刚回ICU时体温32.5℃,即给予调高室温,电热毯保暖及予加热器输液, 30分钟后病人体温升至35℃, 1小时后体温升至36.1℃,次日改为腋下测温。

2.1.3血流动力学监测:由于术中的大量输血、输液,无肝期和新肝的灌注损伤等均可引起机体生物化学和血流动力学的改变,因而术后对血压、心率、CVP的监测十分重要。用普通留置针在左侧桡动脉穿刺与压力传感器连接监测有创血压,并采用软包装生理盐水加压持续缓慢冲洗,保证监测系统通畅。密切观察ABP、HP、CVP的变化并准确记录。为保证有效的循环血量,使用输液泵、微量泵有计划地输入24小时入量,根据ABP及CVP的高低调节输液速度,避免输入量过快导致肺水肿、心衰的发生。

2.2尿量观察:急性肾功能衰竭是肝移植术后常见的并发症之一,术后常规予多巴胺40 mg、速尿200 mg、氨茶碱0.25 g加5%葡萄糖水至50 ml以2~4 ml/h速度持续泵入,以扩张肾血管,提高肾灌注,准确记录每小时尿量,维持尿量在100 ml/h以上。尿少时,应首先检查尿管是否扭曲、堵塞,再考虑加大利尿合剂入量。

2.3引流管护理:肝移植术后留置的管道较多,护理上稍有疏忽便可导致各种并发症和手术失败,所以做好各种管道的护理是重要环节之一。术后一般留置胃管、18号T管、右隔下引流管、温氏孔引流管、肝门引流管等,应保持引流管通畅,密切观察引流液的量和性质。T管内有胆汁说明移植肝已恢复功能,否则说明肝脏无功能、T管阻塞或肝动脉栓塞,应及时处理。腹部其余引流管常引出不等量的血性液,若短时间内突然引出大量血性液,并出现腹胀,血压降低,则提示有活动性出血,应及时通知医生。

2.4排斥反应监测:排斥反应为肝移植早期最严重的并发症,是导致手术失败的主要原因之一。为预防排斥反应的发生,术后第一天便开始予FK506 1~2 mg胃管注入每天2次,隔天抽查血药浓度及血生化,动态调整药物剂量。急性排斥反应一般发生在术后1~2周内,主要表现为畏寒发热、肝区胀痛、黄疸、胆红素及肝酶急剧上升等^[2]。应注意观察病人有无上述表现,若出现急性排斥反应,应立即予甲基强的松龙冲击治疗。

2.5预防感染:感染已成为肝移植术后的主要并发症,其发生率60%~80%^[3]。因此必须做好保护性隔离及加强预防感染的措施。术后2周内将病人置于十万级正压层流病房,单人居住,设专人护理,病人使用的床上用物均经高压消毒,室内地板及用物每天用2%消佳净拖、抹3~4次,入室人员一律穿隔离衣,戴口罩、帽子及换鞋,禁止呼吸道感染者进入病室,定时作痰、咽试子及引流液培养,及时应用有效抗生素.

3讨论

肝移植技术的发展,对终末期肝病的病人来说无疑是个福音,但由于肝移植手术复杂,创伤巨大,术后并发症多,若出现排斥反应将危及生命,因而对医疗技术和护理水平都要求较高,尤其是早期的监测与护理可直接关系到手术的成败。术后二周内,通过对病人设立专人护理,加强对病人生命体征、排斥反应、预防感染等方面的监测与护理,减少了并发症的发生,提高手术成功率,并为今后肝移植病人的护理积累了经验。

参考文献:

[1]任勤·肝移植围手术期护理新进展[J].现代护理,2004,5(10):464·

[2] AdamSJ.Palliative care forpatients witha failed livertrans-plant[J].Intensive Crit Care Nars,2000,16(6):396·

[3]黄法夫·肝脏移植的理论与实践[M].广州:广州科技出版社,1998·190·