全科医生是首诊制的基础,也是双向转诊制度的重要保障｡在英美等发达国家,居民的初级医疗需求均由“社区医生”或“家庭医生”满足,这类在较小范围内的全能型医疗服务提供者就是全科医生｡我国全科医生的发展已有十余年的历史,在取得较大成绩的同时,也暴露出许多问题,对这些问题的讨论已反映在许多文献,特别是基层全科医疗工作者撰写的文献中｡
对于目前全科医生和全科医学发展存在的问题,一些学者从宏观的角度来进行分析｡中华医院管理学会社区卫生服务分会常委兼人力资源学组组长郭清指出:全科医学人才不足､从业人员素质不高是制约社区卫生服务进一部发展的瓶颈,同时,大专院校对于全科医师的培养也跟不上基层医疗护理的需求｡除培养机制外,与全科医生有关的其他机制的问题也在一些学者的文献中表现出来:陈天辉等对这些机制性问题进行了较为全面的分析,他们认为,全科医生的准入机制､补偿机制､规范认定机制都存在不同程度的问题,如缺少规范化的准入标准以及相关的法律法规､缺少长远的全科医学发展计划与配套政策､缺乏可操作的全科医生职称制度等｡
另外,也有学者和全科医疗工作者从微观入手,具体分析全科医生发展某一具体过程中存在的问题｡线福华等分析了全科医生培养模式中存在的问题,认为当前全科医生的培养模式中,缺乏统一标准的全科医生培养基地,尤其是临床基地和基层实践基地;卫生行政系统和高等医学院校两个全科医生培养模式也存在考核､师资上的差异｡杨政雄[4]也指出,碎片化的培养模式导致了全科医生“层次不一样,水平参差不齐,职称也不一”的现状,以及真正能够履行全科医疗职责的全科医生极为匮乏｡
2广东省Y市全科医生的现状
2.1全科医生的配置与工作
Y市的全科医生在社区层次的配置较为完善,每个社区卫生服务中心都有数名全科医生,分别是:城北六名,城南三名,城西和城中六名至七名,其中城南还有全科护士七名｡然而,全科医生在村镇卫生服务站并没有得到全面落实,乡卫生站并没有配置全科医生,也没有开始进行全科医生的培训｡
全科医生的职能较广,不仅负责社区卫生服务中心的会诊工作､24小时候诊,还需开展对有需要的病人进行回访､上门护理,进行社区的诊断､干预､健康讲座等工作｡然而,全科医生的实际待遇是与专科医生一致的,并没有因其工作量大､工作内容复杂而有适当提高｡从访谈结果来看,全科医生培训的名额过少,各社区卫生服务中心每年只有一至两个接受全科医生培训的名额,这导致了全科医生的更新速度极为缓慢,而各社区卫生服务中心对全科医生的需求都很大,这就产生了全科医生在基层医疗卫生服务中“供不应求”的现象｡为此,基层医疗卫生服务中心就会采取一些增加全科医生工作频次或直接提高工作量的做法,如在采访过程中,城南社区卫生服务中心的李护士长就反映当社区人手不够时,人民医院住院部就会调派全科医生来社区进行工作｡
2.2全科医生的培养
目前,我国注册的全科医生仅有两千多人,这是因为全科医生的培养时间长､成本大｡我国全科医生的培养有两种途径:一是先在高等医学院进行专业学习,其后到基层医院或社区卫生服务中心进行工作与临床实践,根据时间的不同有5+3､5+2或3+2､2+3等模式;二是在职医生转为全科医生,这就需要专科医生经过专业的全科医生培训,包括理论知识的学习与全科医学的临床实践,其后再进行统一考考,通过后才拥有全科医生的资格｡
2009年3月,我国开始培养第一批全科医生,Y市则从2010年开始落实这一政策｡根据国家卫计委下发的文件,每个省要先培养一批拥有培训资格的全科医生骨干｡广东省第一批全科医生的培养分为理论培养和临床培养两大块,理论培养是在网上进行资料的学习与考察｡Y市城南社区和信善社区的社区医疗服务中心各有一名医生参加了培训,这两名医生在取得全科医生资格与培训资质后返回Y市培训本市范围内的全科医生｡Y市第一届全科医生进行了10个月的学习,从2009年一直持续到2010年,并在2010年2月1日取得了资格证书｡
总地来看,基层全科医生的培养窗口狭窄､培养软硬件缺乏是笔者在本次调查中发现的阻碍全科医生高效培养的主要因素｡首先,基层行政区由于各方面的限制,常常无法满足在本行政区域内进行全科医生的培养｡在Y市,只有城南社区医疗服务中心申请了广东省社区示范基地,拥有培养全科医生的资格,因此从第二届开始,Y市的全科医生培训中理论课的学习就被安排到了Y市上一级的地级市Q市进行,Y市人民医院和各社区医疗卫生服务中心则仅作为实习基地｡另外,基层医疗硬件条件的欠缺也从加剧全科医生培养碎片化的角度阻碍了全科医生的高效培养:“许多社区卫生服务中心现有基础设施只能满足患者的基本需求,仅有少数能完全满足需求”,这种现象不但不利于患者得到有效的治疗与护理,而且对全科医生真正发挥其作用,以及全科医生有效进行临床实践也产生了较大的影响｡
其次,培养条件的不足直接导致了基层行政区全科医生的培养窗口十分狭窄｡根据Y市各社区卫生服务中心的多位主任反映,近年来Y市给各社区卫生服务中心提供的全科医生培养名额只有一到两名,而城南､城北社区卫生服务中心甚至已经两年没有培训名额｡另外,基层群众对全科医生的需求不断上升｡据医护人员反映,社区医疗服务的需求正在逐年增加,对全科医生的需求也越来越大,社区医疗服务中心普遍希望能有更多的全科医生投入社区进行工作｡然而,狭窄的培养窗口直接导致了基层行政区全科医生培养的速率远远落后于对全科医生的需求,使得基层全科医生只能在一种接近于萎缩的状态下运行,更谈不上平衡医疗资源､缓解医疗服务提供压力紧张的现状｡
2.3全科医生的潜在供需市场
当前我国全科医生的工资待遇并不高,但全科医生及全科医疗事业具有极高的发展潜力与发展空间,这个判断主要是从对全科医学市场供需两方面的情况进行分析中得出的｡从供给的情况来看,全科医生潜在人才储备库较为庞大,高等医学院的毕业生以及正在从事医疗卫生工作的医生都可以通过多种途径成为全科医生;另外,从对Y市各个社区卫生服务中心以及Y市两所中心医院的医生的访谈结果来看,大多数医生对于医疗卫生事业具有较强的责任心,愿意为社区人民提供更好的医疗卫生服务;另外,由于现有全科医生数量较少,我国卫生行政部门已相继出台了一些的一全科医生为对象的鼓励性政策,这也从客观上提升了全科医生未来的发展潜力｡
前文已有提及,目前我国社会尤其是基层对于全科医生的需求极为旺盛｡在“家庭养老”“社区养老”等养老方式以及我国医疗保障制度的推进下,基层越来越倾向于在本区域内得到便捷､高效的医疗资源配给,而全科医生作为受政治的基础条件,其从一开始就以服务基层､满足以社区为基本单位的基层医疗需求为主要目标,因此全科医生毋庸置疑地成为了基层医疗服务需求的主要对象｡在不断增强的基层医疗服务需求之下,全科医生的受重视程度也将与之呈正相关增长｡
3全科医生的发展建议
目前我国整个医疗卫生制度､相关政策以及相关的社会环境所引发的阻碍因素｡阻碍全科医生和全科医学发展的主要因素可以分为两大块:主体因素和客体(环境)因素｡主体因素是指全科医生,以及与全科医生相关的管理､服务等机构方面软硬件条件的欠缺所产生的阻碍因素;客体(环境)因素是指因此,为促进全科医生与全科医学的良性发展,有关部门应从这两方面入手,改善全科医生的软硬件条件,促进全科医生的积极性｡
3.1基于主体因素的建议
当前,制约我国全科医生发展的最大因素是全科医生的入口狭窄､培养乏力,因此必须扩大全科医生的培养途径､缩短培养周期｡从当前我国全科医生的培养途径来看,经由高等医学院毕业成为全科医生的比例较低,因此,应当重点扶持高等医学院和综合型大学医学院的全科医学专业,扩大全科医生的培养窗口､培养质量｡另外,除考虑在高等医学院校建立全科医学学科外,“在医学生课程中应增加全科医学的教学内容,并在毕业后教育(研究生教育和住院医师培训)中探索建立全科学专业学位”｡
当然,在制定全科医生的培养规模､培养内容等具体培养政策时,应当进行科学､系统的分析与论证｡是全科医生的待遇问题｡根据激励理论,员工是
