简论EBM在全科医学中的特点和作用
摘要：(EBM)的定义:为了对每位病人的疾病进行正确的诊断和治疗,需要提供严谨的、评述性的和有见识的临床依据(Sackett et al, 1997)。最有意义的临床依据取决于病人的疾病状态,论文帮写为治疗病人的各种疾病,应对病人的治疗结果进行广泛的临床评估。
关键词：全科医学 临床依据 治疗结果 临床评估
很多临床医生不了解EBM的作用,认为EBM仅是对病人的治疗提供严格、反复推敲的临床分析过程。实际并非如此,运用循证医学时需要临床的专业评价,并包含以下因素: (1)收集病人的病史及查体内容; (2)了解与治疗方案相关联的病人家庭及社会关系方面的资料; (3)收集病人的家庭成员和朋友提供的可信度高且有价值的病人资料和情况; (4)社会公众对循证医学的相关知识。循证医学将提供给医师可靠的临床依据,这些规范性的检查程序可以使医生明确何时需要进一步检查及治疗,何时该否定过去的治疗方案,并对病人每天治疗过程中出现的问题给以解答。临床工作诸多问题之一是试图对临床有争议的问题找到合理的解释。对同一问题从不同的角度分析,由于院校及教科书的不同都可以得出不同的解释。临床医生对此感到很困惑从而得不到满意的解答。循证医学假设对病人疾病的每一个问题都有一个最佳解释,而在实际工作中并不一定如此,例如,使用抗心律失常药物治疗冠心病引起的心律失常可以改善或加重心律失常,如无明显临床症状的心律失常使用抗心律失常药物治疗则弊大于利,有临床症状的病人用药则利大于弊。基于此观点,医生应酌情选择是否使用药物治疗。EBM以医生为病人所确定的治疗方案为中心,重点强调其导致的结果(症状、死亡率、生活质量及医疗费用)。EBM主张医生应该放弃教条及传统观念,因为从教条及传统的角度分析病史往往会得出错误的结论。
1 实施EBM实施EBM的过程包括5步: (1)、询问病史, (2)、从询问病史中获得资料, (3)、评估相关和有效的资料,(4)、提供给病人资料, (5)、评价结果。实施循证医学的中心问题是提供给医生正确询问病情的方法。例如一位病人因角膜损伤需接受手术治疗,为取得最佳治疗方法医生应该首先考虑“所选定的最佳治疗角膜损伤的方法有何依据?”;第二步是如何获得有用的临床资料。最佳的临床资料并非来自于临床调查,而是来自于临床医生所熟悉的各种方式(见第三部分)。一旦医生所掌握的资料可以解决临床问题,此时就应对资料的相关性及有效性进行评价。下一步即提供可以治疗病人疾病的临床资料。实施EBM的最后一步是对医生自身的实践活动进行最后的评价,包括措施的改进及连续性照顾质量的提高。
2 提供给全科医生所应掌握的EBM资料EBM主要强调有效的资料,主要指有效资料来源(期刊或网络电子信息),所掌握的资料必须具备非常详细的依据,并且强调在评价有效性之前对其结果的初期评价。
2·1 确定医疗资料的实用性:无论通过查阅期刊、接受继续医学教育、还是通过病例讨论,目的都是通过最佳捷径寻求恰当而且客观的临床资料。有价值的临床资料包括3个因素,这3个因素的概念关系用公式表示如下:资料的实用性= (相关性×有效性)÷工作,相关性以提供实际工作实用能力的概念为先导,然后再进一步分析资料。在临床实践中,医生需要努力寻找POEMs (能够对病人确诊的症状和体征)和DOEs (引起疾病的依据,包括病因、流行性、病理生理、药理学、预后等方面的依据)。POEMs来自对病人实施各种诊断手段所获得的有效果的临床调查资料。POEMs是建立在DOEs基础上的,是医生在诊断、治疗及预防疾病之前必须明确疾病的过程。以DOEs资料作为依据的关键:一是确定在提供资料以前是否医生已经做出假设,二是确定资料是否需要推敲,一旦POEMs与DOEs可以被医生确认,就应该考虑到临床经常发生的问题。若深入研究此问题,用POEMs评价疾病的诊断、治疗和预后已经提到一个新的高度,常见POEMs已经对病人产生很大的影响及密切的相关性,应该对共性的POEMs优先考虑和仔细调查,至少相关资料应包括少见的或缺乏临床意义的资料。评价资料的有效性对于缺乏流行病学知识的临床医生是一件既费时又困难的工作,有效的资料来自收集时所花费的精力与时间,简单地通过同事了解资料是远远不够的,专家认为不通过直接调研所得到的资料是不客观的,对资料必须建立严格的评价过程,而且应与有经验的同事及流行病学专家讨论和商榷。医生能够运用临床所需要的资料将成为一种技能和责任。全科医生有责任对临床资料进行不断的完善。收集资料的目的是寻找对诊断和治疗最有价值的依据,在此方面下的功夫越大则收效就越大。
2·2 明确研究的结果:大部分条件下统计学回顾往往比所引用的正确的统计学方式更有意义。在一项用便潜血试验筛选患直肠癌的研究中,研究者将接受检查的人群随机分为两组,一组接受测试,另一组不接受测试,数年后对此作以评价,测试组死亡率为每年5·9/万,对照组死亡率为每年8·8/万。这项研究是否对解释癌症的死亡率有意义,需做统计学处理,当P值<0·05时提示差别有显著性意义。即可确定此项研究的意义。
3 资料的来源
3·1 期刊:医学期刊可分为两种类型,第一种期刊中的内容代表新近研究的资料与文献或对过去曾发表的研究项目进行的系统性的回顾和综述。第二种期刊是文摘性的期刊,被称为二次期刊(或二次文献)。
3·2 复习文章资料:期刊的回顾可以是总结性也可以是综合性。用总结性回顾的方法分析资料速度较快,因为只需考虑资料的广度而不计较深度。医生通常不注意分析资料的有效性,很多作者首先用总结性回顾来确定他们的研究结论,但是对此方法评价不一。综合性回顾通常是分化或系统性回顾,例如,对23例病人心肌梗死后用β-受体阻断剂治疗并未显示此方法的益处,但是将病人的所有治疗结果联系起来分析发现β-受体阻断剂可将心肌梗死病人的死亡率将低23% (Yusuf et al, 1985)。最佳回顾性评价方式之一是查阅文库(Consult Li-brary, CL)和有效地使用互联网,从而提供最佳,最贴近临床的调查资料。
3·3 继续医学教育(CME):全科医生每季度都要参加CME学习,从中可以学习到他们感兴趣的内容,并对以往临床工作中的疑难问题予以回顾、寻求解答,并使他们赶上医学发展的步伐。从CME学术会议中获益需要参与者有一定的涵养性,与会者首先将自己作为当事人与发言人共同进入状态,当发言人做出某种特殊结论时,由于此结论事关DOEs或临床经验,所以与会者应对此结论予以提问。既然参加会议就应该有收获,但是不要过度依赖发言人成功的经验而盲目追求一种效果。
3·4 专家:专家是医生请教并解答问题的学者。专家可以是学校的教授、某一临床专业的资深医生或确认为具有特殊专业知识的医生。一部分专家在某一理论与实践中经验丰富而被称为“共识专家”,由他们的经验汇成的资料十分可贵。调查显示:获得一组富有工作经验的专家是十分不容易的,征得他们同意参与工作也很困难。例如,一位放疗专家对某一疾病的诊断很有经验,但对另一种疾病的诊断经验仅为23%。专家可能由于失误而被非议,但失误恰恰会成为他们的经验。
3·5 简讯:简讯和其他医学资料,将为全科医生提供感兴趣的文章摘要和评语,以供医生快速浏览所需的相关医学资料。
3·6 药物代码:可尽快将基本医药信息传递给临床医生,如有必要,他们能够从中心办公室获取最新的资料和支持证据,使医生感到非常方便。同其他工作程序一样,应对资料的相关性和实效性进行评价。
3·7 工作指南:保守地估计,大约有2500个指南已被推荐给临床医生,这些推荐的措施来源于指南、政策、舆论报道或实践,尽管有些指南来源于临床工作总结,但是大部分指南凝集着专家的建议。所有这些指南的目的是提供给医生有效的资料以帮助他们做出诊断,在很大程度上,指南与教科书、期刊文章等和专家意见没有什么不同。从某种程度上分析,指南对医生是一种束缚,并影响医生的行为,使医生在个案中规范自己的行为,由于指南是由政府颁发,所以可能引起医疗机构在实施过程中的犹豫,或是由于指南的初衷在于降低医疗费用。书写指南的医务人员感到指南非常实用,医院、保健中心、会诊中心、医疗管理机构从工作角度不断更新指南。临床指南发挥其最佳状态时是当指南建议医务人员如何采取最佳方法和最佳时机工作时,这个时候指南才使医务人员感到是一种有效的方案。就像厨师设计各种食谱,并根据不同人的口味调剂香料。
3·8 临床经验:对实际工作的研究结果进行调查,判断一些诊断、治疗手段是否发挥作用,并最终被临床所引用。这些研究的目的并非是取代临床的判断,而是取代临床医生以他们的意见和实践为基础的资料。临床经验和以病人为中心的调查二者之间可视为临床循环过程中的一部分,这一循环从临床经验开始,首先形成一种对病人有益或无益的假设,然后用这些假设进行调查,并以一系列的测试验证这种假设,最后来对照结果。这一因果循环的缺点可诱使医生得出错误的结论:即这一循环对大多数病人适用,而对个别病人不适用,因此几乎没有研究报道药物和治疗手段100%对病人有益。此外,几乎没有准确的研究标准适合于所有病人。大量临床病例提示治疗手段对病人有益取决于事先通过研究以排除无效和有伤害的治疗手段。如果凭以往的临床经验对每一位病人进行治疗,医生必须采取严谨的科学方法,仅凭临床经验而缺乏对指南及工作方式的认可,是远远不行的。临床经验固然可贵,但是不能取代通过临床研究所获得的科学知识。
4 利用资料纠正医疗行为每当获取一份好的资料时,对医生的医疗行为都有一定的指导意义。新的测试、程序和医疗工作需要新的管理病人的方式
