探讨我国全科医学教育的现状及其完善的全科医学教育体系构建
摘要：人人享有卫生健康和全民族健康素质不断提高是全面建设小康社会目标的重要组成部分。1997年党中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》和卫生部《关于发展全科医学教育的意见》明确提出,未来10年我国全科医学教育的目标是在全国建立完善的全科医学教育体系。本文通过对中外全科医学教育体系的比较,并结合近年来我国全科医学教育实践,就我国全科医学教育问题进行对策研究。
关键词：全科医学 医学教育体系 教育现状
1 国内全科医学教育现状全科医学概念自80年代末开始引入我国后,引起政府高度关注。1998年全国全科医学教育工作会议的召开,标志着我国全面启动全科医学教育[1]。随着人口结构变迁和医疗改革的推进,国内全科医学教育在近年来呈快速发展趋势。与之相关的制度建设、组织建设、网络建设和学科建设正在蓬勃兴起。
1·1 政府重视。1999年,国家十部委联合颁布了《关于发展城市社区卫生服务的基本意见》;卫生部制定了《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲(试行)》、《全科医师岗位培训大纲(试行)》。2000年卫生部向各省、市、自治区卫生厅(局)印发的《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医学临床和社区培训基地基本要求的通知》,全科医学教育纳入政府计划并着手落实。
1·2 形成三级教育体系。2000年12月卫生部全科医学培训中心建立,担当起全国全科医学教育龙头的作用。至2001年底,全国已获得认定的临床培训基地达58个、社区培训基地56个, 15个省市制定了本省市全科医学教育发展规划或实施意见。2002年,全国19个省已成立了省级全科医学培训中心, 11个省建立了社区实习基地、13个省建立了临床实习基地,并通过了专家评审。2002年8月,全国全科医学培训网络正式成立,至此将以国家级全科医学培训中心为龙头,省级培训中心为骨干、临床及社区基地为基础的三级网络正式、紧密的联结起来。
1·3 岗位培训为重点,毕业后教育成为核心。针对我国社区卫生事业快速发展,急需大量全科医师服务于社区的现实情况,卫生部制定了当前以师资培训、岗位培训为重点的,积极开展继续医学教育的全科医学教育方针。但同时强调,始终要以毕业后教育为核心,培养高素质的全科医学人才。到2001年底,全国已有13523名医师通过脱产、半脱产或业余形式参加了全科医学岗位培训并取得相应合格证书。2002年底,全国岗位培训平均每省培训1037人。北京、浙江、上海、天津等省市开展了毕业后全科医师规范化培训试点工作。
1·4 教育形式多样化。在全科医学培训的基础教育领域, 12个省市16所高校将全科医学列为普通本科院校的必(选)修课,开设了72个全科医学教育课程科目。医师岗位培训分为全脱产、半脱产和业余培训,学员平均学时达354小时。相关教学基地建设已纳入各级政府规划。
1·5 教学逐步规范化。13个省市制定了全科医师规范化培训实施细则,北京、上海、浙江、黑龙江、贵州、福建6省市还针对639名本科毕业生进行了包括临床、中医、预防专业在内的全科教育培训。6个省2513名社区护士参加了社区护士岗位培训。卫生部培训规划教材完成编撰, 7省市分别完成地方教材的编写工作。
2 目前存在的问题
尽管我国全科医学教育在上述方面已取得了初步的成就,但同时也发现了目前所存在的一些问题[2]。主要表现在以下几方面。
2·1 地区不平衡问题突出。在沿海经济发达城市或农村地区,全科医师已被纳入医师人才发展战略[3],包括培训期限、课程设置、培训经费、培训基地、资格认证等相应环节正在逐步落实之中,而在经济不够发达的中西部的大部分地区,全科教育尚未引起地方政府的高度重视。我们认为,沿海经济发达地区人口老龄化和居住社区化使人们容易接受全科概念,同时地方政府重视和充足的财政经费也是使这些地区全科教育“先走一步”的重要原因。
2·2 学科定位尚存在分歧。尽管《关于卫生改革与发展的决定》和《关于发展全科医学教育的意见》将全科医学作为未来我国医学学科建设的重要方向,但国家现行专业技术职务任职资格全国统考制度和国务院学位专业目录中,尚无全科医学教育的内容,这种政策冲突对于在职和本科学生的职业选择无疑提供了混乱的信号,培训-考试-录用相脱节的情况制约了全科医学的推广。
2·3 教学的科学体系亟待完善。国内全科医学教育尚存在地方自编教材和卫生部培训规划教材,一些地方将全科学历教育扩大到本科、大专院校层次甚至进行全科中专学历教育,这和国外在本科教育基础上,进行三年或以上全科的规范教育明显不符,最终造成教育观念、教育质量和学历管理、资格认证上的混乱[4]。在师资方面,专科医师带教全科医师的状况普遍存在,不利于全科医师的专业培训。
2·4 缺乏足够的教育经费。多数省市卫生行政主管部门由于思想上不重视,缺乏对全科人才的教育投入,已进行全科医学教育的省市,教育经费来源仍局限在传统的卫生事业费为主、单位经费和个人自付为辅的渠道。这和中国患者人口众多、医院人满为患、公费医疗经费紧张、老龄化率不断增大的现状格格不入。探索多种渠道筹措学科教育经费成为全科医学教育培训的迫切要求。
3 海外经验值得学习海外全科医学教育是在工业化、城镇化和医疗费用日益高涨的背景下应运而生的,它既是医学教育模式发展的结果,也是社会医疗需求家庭化的必然。在我国,随着医疗保障体制改革和工业化、社区化、人口老龄化的改变,全科医学正成为一门新兴学科,展示出独特魅力。对美国、英国、澳大利亚等西方发达国家全科医学教育体系的比较研究[5],可以发现全球全科医学教育的多样化特征和共同规律,表1列示了3个国家全科医学教育的概况。
通过表1的比较,我们发现,西方发达国家普遍将全科医学视为与专科医学同等重要的学科地位,全科医师的教育培训已纳入教育框架,并得到政府财政支持,并且在学制和资格认证方面有严格的规定。我们发现,这些规定适应了1950年以来西方社会医疗福利制度改革和以社区-家庭为主体的医疗需求结构的变化。西方发达国家全科医学教育的发展经验,对于正在构建中的我国全科医学教育体系有重要的借鉴意义:首先,确立了明确目标,即全科医学培养为社区和家庭服务的医师,分担因公费医疗而导致的医院患者拥挤和医院在预防、康复治疗方面的压力,进而成功解决了福利医疗经费紧张、效率低下的问题,这对我国正在进行的医疗体制改革和医院改革具有一定的参考作用。其次,实施了统一管理,通过权威机构进行全科医师培训管理和资格认证,有利于全科医师知识专业化和执业规范化管理,同时全科学会作为中立机构和政府、医疗机构和社区进行沟通,解决了培训经费支持和医师临床实践问题。再次,构建了完善的培训体系,在基础教育、目标、学制、课程设置、资格考试、执业认证等方面形成教学-上岗-再培训的教育体系。
4 加快学科建设的若干建议
4·1 要从经济和社会发展的总体目标的角度认识全科医学的学科地位。党的十六大明确提出“全面建设小康社会”的发展目标,“小康社会”要求人人享有健康和医疗的权利。目前我国以专科医生为主体的医疗队伍和国有医院为主体的医疗机构所造成的看病难、医院人满为患、社会公费医疗费用紧张和医院效率普遍低下问题是制约我国医疗改革健康发展的瓶颈,因此建立专科-全科相辅相成、医院和社区卫生机构多层次的医疗保障体系,有助于解决全社会医疗负担过重、医师队伍专而不全问题,丰富国内医师队伍的层次,更好的服务居民;有助于特定人群的看病和健康问题,特定的人群是指(1)社区居民,获得社区医疗机构中全科医师的关注和治疗,缓解目前国有医院的治疗和公费医疗支出的压力, (2)老年人,特别是分布于社区、养老院、敬老院的离退休老人,通过全科或专科治疗缓解我国老年病集中问题, (3)边远地区困难人群、少数民族或区域病人群,由于医疗网点不集中,或集中爆发疾病,对全科医师需求量大。全科医学教育实际上是构建我国未来多层次医疗保障体系的重要组成部分,将在已经到来的城镇化、老龄化社会医疗保障体系中发挥重要的作用。
4·2 建立国家全科教育体系,理顺政府、教育机构、专业学会、医疗机构关系,为全科教育提供良好的发展环境。中央政府已计划在未来10年建立全科教育体系,而地方政府尚没有引起足够重视,缺乏相应的全科教育规划。教育机构在教学目标、教学内容、课程设置、教育方式上需要进一步探索。专业学会负责培训指导和资格认证,医疗机构负责提供临床教育和再培训[6]。
4·3 积极探索行政拨款、项目基金和个人投资的多元化教育投资体制,保障全科教育持续发展。将全科教育纳入高等院校教育体系中,使医学本、专科生通过在校教育了解全科学科基础知识和原理,对于在职的医师则可以根据需要,以培训形式解决目前全科医师稀缺问题。在校学生学习和实习经费可由学生自付或财政拨款来解决,在职医师培训目前主要依靠卫生行政部门的行政拨款为主,单位和个人为辅。实际上在社区医疗制度建立过程中,也可考虑以社区互助或企业赞助形式筹集全科医师培训的专项资金;商业保险公司在商业医疗保险保费收入中也可拨出专门的经费用于培养全科医师,并通过他们的预防和康复治疗减少保险赔付;联合国或发达国家也有针对发展中国家的全科培训专项基金,国内一些好的项目可以考虑争取以项目基金形式进行培训;卫生部全科医学培训中心也可考虑和国内知名企业进行战略合作,开发全科医学教育人才。总之,充分调动社会集体和个人的积极性办好全科医师在职培训是解决全科人才稀缺的一条途径。
4·4 全科教育要与我国医疗体制改革相结合,与时俱进。指望全科教育体系一蹴而就的想法本身不符合学科发展的规律,现阶段调动社会办学积极性,将全科教育纳入国
