本文是一篇康复医学论文，本文的结论有1)，6 周的水中太极和核心稳定训练均可有效改善 CNLBP 患者疼痛水平、功能障碍和生活质量，以及姿势控制能力，效果都显著好于物理因子治疗，并且可以持续到干预后 6 周；2)，水中太极改善疼痛和前后向姿势控制能力的效果略低于核心训练，但差异不显著；在提高功能障碍水平、整体和左右向姿势控制能力方面显著好于核心训练；水中太极与核心训练的疼痛和功能障碍改善程度达临床显著水平比例之间无显著差异；
1 前言
1.1 选题依据
慢性非特异性下腰痛(chronic non-specific low back pain, CNLBP)是世界范围内所有健康问题中造成功能障碍最多的疾患之一，是造成全球残疾负担的主要因素[1]。2017 年全球人口中约有 20％患有急性 LBP，有 8.9％发展为 CNLBP[2]。NCLBP 具有反复发作，迁延难愈的特点，导致患者日常生活活动能力、社会参与能力低下，直接和间接的造成巨大经济损失，给医疗和社会保障体系带来了沉重负担[2]。根据美国国立卫生研究院的数据，仅 2013 年一年因腰痛相关的花费高达 870 亿美元，成为健康相关支出增长最快的疾患之一[3,4]。并且，CNLBP 目前发病率呈持续上升趋势，从 2006 年到 2016 年，全球范围内 CNLBP 发生率增加了 17％[1]。
常见的治疗方式包括传统的针灸、按摩、牵引，现代的物理因子疗法、手法治疗，以及药物和手术等。这些方式的效果不一，尤其是长期效应并不显著[2]。目前多个国家和研究机构制定了相应的 CNLBP 管理临床指南，一致推荐运动疗法作为一线管理手段，通过徒手或借助相应器械，让患者主动参与，达到缓解痛、提高生活质量和减少复发的目的，并且能够增强肌肉力量、关节稳定性、心肺功能等，同时能够让患者长期自我锻炼。但部分患者由于本身运动水平低下或存在其它疾患，使得运动训练适用性降低，甚至在运动训练过程中出现不良反应，导致依从性降低，从而影响最终效果[5]。近年来，不少研究者推崇水中运动方式干预 CNLBP，借助水的物理属性和趣味性，丰富训练形式并降低训练门槛，同时减轻关节负荷降低损伤风险。
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1.2 研究目的
当前 CNLBP 的发病率持续上升，现有的干预方式多数存在一定的局限性，水中太极的相应研究较为缺乏。本研究期望通过科学合理的设计和质量把控，进一步明确水中太极对 CNLBP 患者的良好效果，促进其推广使用，为后续研究提供数据理论支撑，也为临床管理提供更多的可选方案。
本实验主要针对符合条件的 10-60 岁 CNLBP 患者，按照 2：2：1 的比例随机分为水中太极组、核心稳定训练组和物理因子对照组，分别给予 6 周(3 次/周，45min/次，对照组为 30min/次)的干预，在试验前、干预后和随访 6 周收集疼痛、功能障碍、生活质量、姿势控制能力和整体感知效果的指标数据。整理分析比较水中太极与另外两组在不同时间点的效果差异。预期结果为，干预 6 周后和随访6 周后水中太极和核心稳定的各项指标均显著改善，水中太极的效果和核心稳定训练差异不大，但优于对照组。
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2 文献综述
2.1 CNLBP 研究现状
2.1.1 CNLBP 的流行病学状况
下腰痛(low back pain, LBP)指：脊柱后侧，季肋下缘和臀部上缘之间的局部区域疼痛，伴或不伴下肢麻木症状的综合症[2]。其中病程超过 12 周称为慢性下腰痛（Chronic Low Back Pain, CLBP）[8]。基于临床症状和影像学诊断，无明确原因或明显结构性改变的称之为非特异性下腰痛（Non-specific Low Back Pain,NSLBP），占全部腰痛的 85-90%[13, 14]。
根据美国国立卫生研究院数据，大约 80％的成年人一生中会经历下腰痛[8]。2017 年全球人口中约有 20％患有急性 LBP，有 8.9％发展为 CLBP[2]。从 2006 年到 2016 年，全球范围内 CLBP 发生率增加了 17％[1,4]。CNLBP 是所有健康问题中造成功能障碍最多的疾患之一，是造成全球残疾负担的主要因素，给医疗和社会保障体系带来了沉重负担[1,4]。仅美国一年因腰痛相关的花费高达 870 亿美元，成为健康相关支出增长最快的疾患之一[3]。CLBP 患者的生理-心理-社会缺陷是临床中的主要问题和优先考虑的问题，这些因素又会对 CLBP 患者产生重大的负面影响，因此陷入了恶性循环。
2.1.2 CLBP 的干预方法现状
循证医学的多个临床实践指南一致推荐运动疗法作为预防、改善 CNLBP 的一线管理手段，如核心稳定性训练、太极、有氧运动等[7,8,14-17]。进一步研究身心疗法的相对有效性已经成为腰痛研究的重点，由于其综合效果，它受到了极大的关注并被广泛使用。美国医师协会和美国疼痛协会指南推荐的用于治疗 NCLBP的 8 种非药物疗法中，有 4 种都包含这种“身心”成分[7, 8]。其指南推荐积极治疗生理-心理-社会因素，关注功能改善，推荐运动疗法作为首选干预手段，包括单独或者联合使用太极、瑜伽等方式[7]。丹麦国家卫生部也表明，对既往干预效果不佳的 CNLBP 患者进行物理、心理联合干预，并且该类干预方式效果较标准治疗更佳[15]。根据英国国家健康与保健研究所的指导方针，在先前治疗无效或明显存在恢复心理障碍时，建议采用心理和物理综合治疗，即“身心结合”的康复项目（如太极）[14]。欧洲卫生经济学研究所则建议对 CNLBP 患者进行水疗锻炼[17]。
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2.2 水中运动干预 CNLBP 研究现状
2.2.1 水中运动疗法
水中运动疗法是让患者在不同温度、深度、压力的水中进行运动治疗，以达到相应目的的方法，其中运用较为广泛的水中运动疗法包含水中步行、深水跑步、Halliwick 疗法、水中太极等[20, 21]。一般认为，水中运动疗法主要利用水的物理属性带来的运动环境、生理改变不同，从而达到与陆地运动相似或不同的治疗目的[27-30]。水的物理和热学性质提供了安全、放松的环境，可以提供身体支撑和必要的动作阻力，更容易维持动作姿势，从而减轻肌肉张力和痉挛[31]，通过浮力和粘滞力作用降低关节负荷和运动损伤风险，从而缓解疼痛[21, 28, 32]。
现将水的属性对人体作用归纳如下：
1) 静水压力
静水压力效应从浸没水中立即开始产生影响，对肌骨系统的作用主要由静水压和血管张力的反射调节产生[33]。Gabrielsen 等发现，浸没至颈部高度的静息状态下，每 100g 肌肉的血流相比陆地从 1.8mL/min 增加到 4.1mL/min，肌肉的供氧量也显著增加[34]。心肺反应受浸没高度的影响，每浸没 1cm，压力增加 0.74mmHg。中央血容量和每搏输出量对应的增加，心率降低[35]。对皮肤和关节本体感受器的持续压力，利于本体感觉的输入。另外，静水压通过抑制交感神经系统活动和减少外周水肿，可促进疼痛缓解[34]。
2) 浮力
水的浮力可以很好的起到“减重”效果，在髂前上棘、剑突、锁骨水平的水中时，浮力将分别抵消男性和女性 46%、65%、87%和 53%、74%、88%的体重[21,28]。水环境可被认为是微重力环境，从而大大减轻关节负荷，降低肌肉张力，同时可以诱发姿势控制改善，使许多陆地上不能很好或尽早负重的项目在水中得以进行[36]。
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3 研究方法..........................9
3.1 研究对象与方法 ..........................9
3.2 纳入和排除标准 .........................10
4 研究结果.......................17
4.1 一般资料的比较 ...................18
4.2 对功能障碍和疼痛改善效果的比较 ............................20
5 分析与讨论 .....................33
5.1 水中太极和物理因子效果的比较分析 ....................33
5.1.1 水中太极和物理因子对疼痛、功能障碍效果的比较分析............. 33
5.1.2 水中太极和物理因子对生活质量效果的比较分析................... 35
5 分析与讨论
5.1 水中太极和物理因子效果的比较分析
5.1.1 水中太极与物理因子对疼痛、功能障碍效果的比较分析
疼痛和功能障碍作为 CNLBP 患者最为突出的两大问题，始终是各类干预性研究的重点，也是 IMMPACT 推荐的重要观测指标。水中运动干预 CNLBP 的研究已见国外报道，一般认为，利用水的物理特性可以提供身体支撑和必要的动作阻力，更容易维持动作姿势，从而减轻肌肉张力和反射，同时还能降低关节负荷和运动损伤风险[21, 31, 32]。水中太极是在温热环境下进行的“身-心”运动，除了上述其它水中运动方式的优势之外，还可以利用温热效应放松 CNLBP 患者的紧张肌肉[20, 31, 35]。本研究基于伦理要求和受试者依从性考虑予以对照组物理因子干预，而物理因子治疗通常仅有短期效益[11]，本研究中亦得以证实。本研究发现水中太极对疼痛和功能障碍改善效果显著优于物理因子治疗，与既往类似研究结论一致。Deyo 等认为运动疗法相比 TENS 对 CNLBP 患者的疼痛和功能
