论文帮写：机器设备在我国小儿急诊医学发展中的重要作用
摘要：我国小儿急诊医学发展迅速,成绩巨大。10年前一项调查显示, ICU住院患儿病死率为12.5%,现已下降至4.6%。取得这样的成绩,至少与以下因素有关:(1)急诊专业人员培训力度加大,业务水平普遍提高;(2)仪器设备增加,过去仅少数ICU拥有床旁X光机,血气分析仪,中心供氧,现在60%~70%的ICU配备了这些设备;(3)开展新技术,如近一半ICU已应用肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征,24%的ICU开展NO吸入疗法[1]。现将近5年小儿急诊医学主要进展简述如下。
关键词：医学发展 急诊医学 仪器设备
1 小儿危重病例评分客观评估患儿病情严重程度对现代医学发展有重要意义。评估疾病严重程度是一项复杂的工作,不同种类疾病对人体危害程度不同,相同种类疾病病情也可有很大差别。1995年我国小儿危重病例评分法(pediatric critical illness score,PCIS)(草案)公布后,经大规模临床验证,证实可准确判断病情轻重。有人为方便PCIS的应用,制作了评分查阅卡[2],但在推广应用过程中发现一些问题,主要是基层医院设备有限,获取所有评分指标有一定困难。针对基层医院的问题,中华医学会急诊学会儿科学组及中华医学会儿科分会急诊学组于1999~2000年组织了第2次大规模前瞻性临床观察,提出了在一定条件下简化PCIS的方法[3]。首次评分减去2项指标(动脉血氧分压及pH),于入院第3、7天及末次评分,减去5项指标(动脉血氧分压、pH、BUN或肌酐、血钠及血钾)后的病情评估结果与原评分法基本一致。用简化后的评分体系评估,极危重、危重、非危重组间的病死率有显著差异,变化趋势与原评分体系一致。我们对一组急诊患儿进行PCIS与全身炎症反应综合征(SIRS)的临床应用比较,结果表明,在评估病情危重程度方面,PCIS更准确[4]。根据PCIS判定的危重、极危重患儿死亡风险有显著性差异,而SIRS的发生率却相似,均为83%左右。特别在动态观察病情变化时,PCIS对临床指导意义更大。
有学者在同一组NICU患儿比较了我国新生儿危重病例评分和美国新生儿紧急生理学评分(SNAP)。结果表明新生儿危重病例评分及SNAP对危重病例的检出率均可达100%,但前者只有10项指标,简便经济,更符合我国国情[5]。在对多系统器官损害的287例新生儿进行了新生儿危重病例评分,结果显示,其分值高低可作为客观判断或预测多系统器官损害新生儿预后的指标之一[6]。近年来,PCIS已得到较广泛应用,范围涉及儿科急诊各个环节,包括院前转运,急诊室,ICU,危重症临床研究等,从基层到三级甲等医院均有应用。50余篇相关论文发表在全国25种杂志上,涉及20多个省市自治区。一些新版的专著和学习班也都有PCIS的内容[7,8]。危重病例评分可准确判断病情轻重,客观评估ICU工作效益和质量,有利于科研工作的开展,值得在临床进一步推广应用[9]。应当指出,PCIS与器官功能衰竭的评估密切相关,但前者不能取代后者,后者对指导疾病的定位诊断及治疗有重要价值,二者配合使用,互相补充,更有临床意义。
2 儿科高级生命支持培训抢救心跳呼吸骤停的患儿是儿科急诊工作的重要内容。与成人不同,小儿很少发生原发的心跳骤停。心室纤维颤动的发生率仅占院外心跳骤停儿童的10%到15%。儿科呼吸心跳骤停常发生在两个年龄段,即小于1岁的婴儿和青少年。前者的常见原因为气道梗阻、呼吸道疾病、休克、全身炎症反应综合征(SIRS)等;后者常见中毒、意外伤害、神经系统疾病等。这些疾病可造成呼吸循环功能衰竭,伴有低氧血症和酸中毒,进一步发展,最终导致心跳呼吸骤停。儿科抢救方法也有别于成年人,因此,必须进行专门培训,这对提高抢救成功率无疑具有重要意义。针对临床一线工作的医务人员在抢救心跳呼吸骤停时,方法不够统一,有的操作不规范,儿科急诊学组牵头首先在北京、上海和长沙建立了儿科高级生命支持(pediatric advanced life support,PALS)培训基地。教材选用美国心脏学会和美国儿科学会联合编著的手册。教师由国内外知名专家担任。培训包括呼吸衰竭和休克的识别、儿科基本生命支持(PBLS)、气道与通气、血管通路、液体疗法、药物治疗和心律失常等内容。培训班除理论课,还有模型操作演练,效果较好。多期学习班培训了1000余名医护人员,这些学员回到单位起到了骨干和教师的作用。近期,还准备在昆明、广州、南昌及重庆建立PALS培训基地,以利培训工作向全国、向基层辐射。
3 先进技术的推广应用
3·1 肺表面活性物质治疗 肺表面活性物质制剂固尔舒在国内上市,使应用肺表面活性物质预防及治疗早产儿肺透明膜病的医院明显增加,对其疗效的观察也更深入细致。我们发现严重酸中毒可降低肺表面活性物质对早产儿肺透明膜病的疗效,应注意纠正[10]。有学者观察了固尔舒对新生儿肺透明膜病呼吸力学的影响,结果表明,患儿机械通气治疗时加用肺表面活性物质,肺顺应性、通气流量明显增加,气道阻力明显降低,患儿自主呼吸功耗相对较少[11]。国外许多临床观察已证实早产儿预防性使用肺表面活性物质,可明显降低肺透明膜病的发病率及病死率。但国内有不同看法,有人用肺表面活性物质预防早产儿肺透明膜病,效果不够理想,他们认为早产儿预防性应用肺表面活性物质不能降低肺透明膜病的发病率及病死率[12]。我们认为得出不同结论的原因可能与国内作者观察的病例数较少及用药时间较晚有关。
3·2 高频通气及肺保护策略 高频振荡通气(HFOV)是临床最常用的高频通气模式,已积累不少临床和实验资料,但与常频机械通气(CMV)比较,哪种通气模式疗效更好,始终存在不同意见。有学者在27例新生儿重症肺疾病患儿比较了HFOV与CMV的疗效,通过短期观察吸入氧浓度、平均气道压、氧合指数、血二氧化碳分压等指标的变化,认为HFOV治疗新生儿重症肺疾病,通气效果优于CMV,是一种疗效肯定,安全性好的新型机械通气方法[13]。有人通过临床观察,提出应用CMV疗效欠佳的重症新生儿呼吸衰竭改用HFOV是呼吸序贯治疗的一种有效方法[14]。还有学者通过文献Meta分析综合比较了HFOV与CMV对新生儿肺透明膜病的治疗作用及潜在危险。结果显示,与CMV相比,HFOV能显著改善肺透明膜病患儿的呼吸功能及降低慢性肺部疾病的发生率,但有增加新生儿颅内出血的危险性,两种通气方式引起的气漏发生率无明显差异。更大规模的文献Meta分析结果相似,虽指出HFOV优点似乎较多,但两种通气方式在降低患儿病死率方面并无显著差异[15],因此有必要进行更多的观察及积累更多资料。
3·3 NO吸入治疗 以往的临床研究已证实,NO吸入对足月新生儿低氧性呼吸衰竭伴肺动脉高压征有疗效。文献报道了在低氧性呼吸衰竭早产儿应用NO的效果,结果显示对于低氧性呼吸衰竭,探索性NO吸入疗效在足月儿优于早产儿。有酸血症(pH<7.25)的患儿疗效较差[16]。
3·4 中毒治疗 中毒是导致患儿死亡或残疾的常见意外伤害。经常规处理,病情继续恶化,出现呼吸抑制、低血压、昏迷的患儿;毒物血浓度超过致死量或中毒伴严重肝肾损害的患儿,采用血液净化疗法常可改善预后。如毒鼠强中毒危害大,无特效解毒药。因毒鼠强中毒开始是过度兴奋惊厥,继之出现强烈的抑制,呼吸心跳骤停死亡,抗惊厥药物的剂量和使用时机很难掌握。血流灌流可作为有效的治疗方法之一。文献报道一组毒鼠强中毒患儿,血流灌流治疗3 d,惊厥停止,脑电图异常半年内全部恢复正常。而对照组患儿惊厥停止时间明显延长,部分患儿脑电图长期存在异常,有继发癫可能[17]。有学者用血液透析及血流灌流治疗11例不同毒物引起的严重中毒患儿,也取得较好疗效[18]。
3·5 新生儿CMV常规 CMV是治疗严重新生儿呼吸衰竭的重要方法,已在国内广泛应用。为使应用规范化,达到更好的治疗效果,中华儿科杂志编委会及中华医学会儿科分会新生儿学组,参考国内外先进经验,制定了新生儿CMV参数调节原则及临床应用常规[19]。常规有重要指导意义,但并不妨碍新方法的探索。如机械通气因素和肺部病变共同作用可导致肺损伤,一般称呼吸机所致肺损伤(VILI)。如何预防或减少VILI一直是大家关注的问题。文献报道加强肺力学检测能指导正确使用呼吸机,降低VILI发生率。通过降低吸气峰压,适当减少潮气量,运用合适的呼气末正压,即采用允许性高碳酸血症策略,治疗新生儿呼吸窘迫综合征,VILI发生率为13%,而对照组为32%[20]。用类似机械通气方法治疗另一组呼吸窘迫综合征患儿也取得满意效果[21]。
4 科研工作
4·1 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及严重急性呼吸综合征(SARS) 上世纪60年代已有学者报道ARDS,对ARDS的认识不断深化,提出了肺损伤(ALI)概念,认为ALI与ARDS属一病理生理过程的不同发展阶段。为了解国内小儿ARDS的流行病学情况,上海学者牵头成立了ARDS多中心科研协作组,系统收集了有关资料,取得不少成绩。但有关新生儿ALI及ARDS的研究起步较晚。有文献报道10例足月新生儿ARDS,入院日龄0·5 h至11 d,多有窒息史[22]。对成人、儿童ARDS的诊断标准已较统一,但目前尚无适于新生儿ARDS的统一诊断标准。此文采用的诊断标准是:(1)起病急;(2)X线胸片呈双肺弥漫性浸润影;(3)无心肌损害和左心功能不全的临床表现;(4)PaO2/FiO2<200 mmHg。10例患儿7例治愈,说明只要早诊断,早期机械通气,应用合适的呼吸机参数,病死率可能低于既
