随着人们对卫生保健要求的提高,护士的知识和实践能力必须进一步提高,才能满足来自于病人、家庭、医疗机构和社会各方面的需要。在美国,临床护理专家(clinical nurse specialist,CNS)作为高学历(硕士或博士)的护理人才,拥有丰富的知识和临床经验以及精湛的专业技能,在临床护理领域,通过其角色实践,实现提高护理质量、降低成本的目标,为护理专业化的发展提供了先进的模式和方向。
1 CNS角色的发展历史CNS的角色是随着科学进步、卫生保健知识的更新和临床护理专业化的需要而产生,是时代和市场化的产物。1938年,临床护理专家就已被纽约Columbia大学的教师学院提出[1]。
1943年Reiter[2]提出了临床护理教师(nurse clinician)的概念,并成为当代护理角色发展的框架。他认为护理教师是拥有先进知识的专家,能够在特定的临床实践中展示其高水平的判断力和护理能力,以达到提高护理质量的目标。Mayo[3](1944)同意CNS应具有比一般护理标准所要求的更丰富的知识、敏锐的洞察力、正确的判断力及高超的专业技能。同时又强调CNS是一个研究生毕业的职业护士和临床实践专家。
1954年,Rutgers大学的Hildegard Peplau[1]设立了第一个硕士水平的教育课程,培养精神病学的CNS,其主要目的是培养高水平的住院护士,通过直接参与者和顾问角色来护理急性病病人。另外,其角色还包括教育者和研究者。Peplau的硕士课程使CNS的教育和专业化水平提高到一个新的台阶,同时也促使CNS的角色得到发展。
60年代,由于医生缺乏,CNS的角色持续扩展,确定CNS的实践标准和新扩展专业的职业管理成为一个主要问题。Pe-plau[4]提出:CNS应以其临床实践领域、专业、病人年龄、急性或慢性病、临床服务模式等方面来区分他们与一般护士的不同。
70年代,许多大学都已开设了培养硕士CNS的课程。
CNS已在整个美国开展了其角色实践,但在工作中,围绕CNS所需达到的教育水平、应用什么头衔及角色的标准化等问题一直在争议当中。
1980年,美国护理协会(the American Nurse Association,ANA )公布了社会政策规定,以使工作在各种医疗机构中的职业护士专业化。80年代中期,管理型护理的提倡和经济节约成本的政策,使CNS的角色和责任发生了改变。在实践中CNS常执行全程护理管理者、健康管理者的角色,同时要提供改善病人护理结果,降低成本的证据。
至90年代,美国的医疗制度发生改革,一些医疗机构重组,规模变小,使得CNS的教育者、研究者等角色不能发挥,CNS面临着新的挑战。为适应环境需要,CNS扩展了新的工作领域和角色。
2 CNS的传统角色ANA(1986)确定CNS的4个主要角色为临床专家、顾问、教育者和研究者。
2.1 临床专家角色 CNS参与病人的直接护理。在护理过程中,通过正确的护理诊断、完善的护理计划、有效的护理措施,取得最佳的护理结果,为临床护理人员提供最完善的护理模式,以提高护理质量。特别是复杂的、多学科交叉的病人,CNS能发现其潜在的护理问题,从而提出最佳护理措施,但CNS并不直接执行初级护理。
2.2 教育者角色 ①对于新护士,CNS设计教育课程,讲授专业知识、护理操作、仪器使用等有关内容,进行临床带教;②协助护士专业知识和技能的培训,定期举办护理知识和实践讲座,介绍护理新进展,不断更新知识。ANA对于CNS的教育者角色职能规定如下:临床护理人员在解决护理问题或提高护理质量时若知识缺乏、缺乏新信息,CNS为其提供所需要的内容;CNS指导护士和护生的临床护理工作的各个方面;CNS对于护士和护生的教育课程的设计提出建议和意见,并负责教授基础护理课程和硕士课程中的专业内容,在继续教育中注重知识的更新。
2.3 顾问角色 当临床护士遇到复杂的护理问题时,可邀请CNS会诊,共同协商解决。此时,CNS与护士之间形成一种暂时的协作关系,提出建议和意见,指导临床护士的工作,但不负责执行。作为顾问,CNS参与实施对病人和家属的教育课程,评估病人和家属的需要,制定教育计划、宣教材料和录像。通过与其他护理人员的合作,建立良好地有助于健康的环境,并减少不必要的经济支出,满足病人和家属的身体、情感和精神等方面的需求。
2.4 研究者角色 护理研究为护理实践提供了科学基础,正日益受到重视。CNS研究提高护理质量的对策,对护理实践中的问题进行研究。由于护理与许多不同学科有交叉,CNS也注重边缘问题的研究和探索,指导护理革新,将研究的新成果推广至临床,并给予正确评价。
CNS的角色与传统临床护士相比,具有多样性和灵活性。
在不同的实践场所,CNS的角色执行的侧重点也不同。投入某一角色的时间是根据临床工作和卫生保健机构所要求的目标来确定,他们或者是顾问,或者是教育者,但他们的工作都不能脱离临床护理。
3 CNS的角色及工作范围的扩展3.1 CNS角色的新扩展3.1.1 全程护理管理者(case manager) 全程护理管理[4]是一个护理体系,它强调在有效时间内,恰当运用资源,以取得满意结果。其目标是提高护理质量,降低成本。全程护理管理者注重管理,其次是临床教师和顾问的角色。近年来,全程护理管理者已成为CNS的新角色[5]。
3.1.2 护理管理者(nurse manager) 护理管理者要了解卫生保健机构的组成、功能、各种成员的角色、群体的工作领域及发展范围。护理管理者在组织中承担责任,促进成员间相互作用,以利于工作的顺利进行。与临床护士一起制定护理措施,监督护理工作的执行和护理研究的进行情况,对护理结果和护理质量给予评价,协助病房的护理管理。
3.1.3 护理协调者(care coordinator) 护理协调者合并了CNS和管理者的角色,目标是协调和促使高质低耗的护理结果[6]。所有参与者,从行政管理人员到护理协调者和一般护理人员,在制定护理管理程序中均扮演积极的角色。护理协调者在工作中主要使病人增加舒适,缩短住院时间,改善病人的治疗结果,提高病人、医生的满意度。另外,护理协调者还有教育者、调节问题的专家及医生和病人、护士之间的联络者等角色。
3.1.4 改革者(innovator) 主要工作有:①对医院、科室的未来发展提出改革建议;②对现行的改革方案进行评价,确保有效的临床护理活动的开展;③改革护理工作,引进、发展和应用创新的护理方法。
3.2 临床领域的扩展 传统的CNS主要在急性病病房。现代的CNS已扩展了其工作领域,从病房走向门诊[7,8]、社区[9]、家庭[10~12],在多个专业,如精神病和心理健康、妇产科、小儿科、老年病科、心血管科、肿瘤科等执行其角色职能,满足了病人、家庭、社区、卫生保健机构的需求。
4 影响CNS角色发挥的因素4.1 个人因素 CNS的个人能力对其角色的发挥起重要作用。Hamric[13]把影响CNS执行其4个角色的个人因素概括为以下5点:①在工作中要求革新;②在合作中的交流技巧;③临床领导能力,包括解决问题、设定优先权、权利行使、提供感情和情境支持等方面;④成为护理人员的职业角色模式;⑤赢得病人的拥护。这就要求CNS要自信、果断。
4.2 外界因素 ①护理部主任的支持;②管理层人员的支持;③与CNS有工作关系的全体护理人员和其他医务人员对CNS的工作、头衔、位置的了解;④CNS通过角色模式来影响其他护理人员,从而提高护理质量,这就需要护理人员的配合与协作;⑤与临床专业管理部门建立良好的关系;⑥病人、家庭、社区、健康机构和各学科医务人员的要求和目标发生改变;⑦医疗卫生政策的支持。
5 CNS角色实践中存在的问题和困扰5.1 角色模糊 病人、家庭、各学科医务人员、健康组织的需求目标的改变,CNS的表达不清或无力说明工作目标及价值,导致CNS角色含糊不清,妨碍合作,产生矛盾,阻止了CNS最大限度地发挥其知识、技能[14]。明确CNS的角色须先确定专业部门的需要,此外CNS还要有较强的表达能力,向管理者、护理人员和其他医务工作者说明自己的工作目标、责任、合作项目和对工作的积极性。同时必须说明角色实践的预期结果和经济价值。
5.2 头衔难以确认 CNS服务的专业范围很广,他们在工作中可能使用各种各样的头衔[15],如临床指导/全程护理管理者,行政管理者/管理者,直接护理者/床边护理者/注册护士,护理人员的发展者,顾问/主持者等。这使人难以区分谁是CNS。
同时,CNS使用了其他头衔,只关注于这种头衔的角色,而影响CNS其他角色的发挥。New York州护理学会于1999年筹建CNS数据库,以便确定CNS的统一头衔。
5.3 合作障碍[16] 由于CNS拥有高学历、丰富的专业知识和技能,使他们成为职业的权威。CNS在临床工作中通过其角色模式来影响其他护理人员为病人提供护理,职业权威影响他们与其他护理人员的合作。另一方面,护理人员对CNS的信任与支持不足也会影响合作关系。CNS的护理研究,也需要政策的支持、各方人员的配合,才能得以实现。
5.4 角色执行结果的评价无统一标准 CNS必须用证据说明其角色的经济价值。对于一些具体工作,如护理计划的执行情况,CNS和管理者可根据病人的住院天数、与护理相关的并发症、重新住院、病人和家庭的抱怨、事故报告等为检测标准,评估病人治疗结果的改善情况。然而, CNS影响其他护理人员来改善病人的治疗结果却难以评估,如CNS花费几小时时间对科室护士进行新知识的教育,或与护理人员讨论复杂的护理病历
