无忧毕设论文：成人骨科大手术术后患者进行术前和术后的护理效果探索
骨科大手术术后下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）发生率较高，由其导致的肺栓塞致死率高达40%，帮写毕业论文其中约60～85％来自下肢DVT1[～3]。如何对DVT进行早期诊断、早预防、早治疗已经是骨科及相关科室的首要任务。为此，我院超声科于2004年10月～2011年10月和我院骨科合作，对成人骨科大手术术后患者进行术前和术后彩色多普勒超声检查，共检测骨科大手术后患者126例，起到了一定的早期诊断、早期预防、早期临床干预的效果，现回顾性分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组126例患者中，男79例，女47例；年龄23～85岁,60岁以上70例。手术类型：髋关节周围骨折手术67例，全髋关节置换术32例，人工膝关节置换手术7例，其他手术骨科大手术包括骨盆、脊柱等复杂手术20例。
1.2仪器及检查方法：所有患者分别于手术前、手术后1周、2周常规进行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查。先后采用SIEMENS G60S、PHILIPS IE33彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率7～10MHz。检查时患者取仰卧位，自股总静脉开始自上而下沿静脉主干及分支走行依次检查股总静脉、大隐静脉入口、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉、胫前静脉，在小腿背侧及腹侧肌群中检查肌间静脉。首先二维图像观察静脉管腔内径有无扩张，横断面观察管腔内张力情况，探头加压后观察管腔内径是否变扁及管腔内透声情况，然后应用彩色多普勒血流显像观察管腔内血流回流情况，脉冲多普勒观察频谱形态。注意调节探头频率、滤波、彩色速度标尺、彩色增益，使彩色血流信号得到满意显示。明显增粗的下肢采用凸阵探头，能更好显示深部血管的血流状况。对于检出的血栓部位作好标记，便于复诊时做对比。
1.3下肢深静脉血栓形成的超声诊断标准4[：]①血栓回声法，于静脉管腔内探及血栓回声；②探头加压法，加压探头探查，静脉腔不能压瘪或部分压瘪；③脉冲Doppler法（PW），静脉腔内记录不到血流频谱或血流频谱不随呼吸而变化；④彩色血流法（CDF）I，无彩色血流信号或出现充盈缺损。
2结果
本组126例患者术后发生下肢深静脉血栓47例（包括术前检出小腿肌间静脉血栓延伸及新发现血栓），总发生率为37.30％，其中男性29例，女性16例，男女发病比例分别为23.01％和12.70％。从具体所在血管位置分类可见（表1）：单侧肢体血栓39例，占82.98％，左下肢32例，占68.09%；右下肢7例，占14.89%；双侧肢体同时检出8例，占17.02%；患侧肢体检出37例，占78.72%，健侧肢体检出2例，占4.26%；单纯近段（腘静脉内及以上）血栓9例，占19.15％；下肢深静脉全程血栓7例，占14.89%；远端（包括胫后静脉及肌间分支内、胫前静脉）血栓31例，占全部血栓的65.96％，其中单纯胫后静脉肌内分支静脉血栓27例，占远端静脉血栓57.45％，胫前静脉血栓4例，占8.51%。从年龄分组可见（表2）：60岁以上患者70人中检出血栓31例，发生率占该年龄段患者总数的44.29％。具体各年龄段分组：21～30岁7例，发生血栓1例，占总数的2.13%；30～40岁15例，
发生血栓3例，占总数的6.38%；40～50岁16例，发生血栓5例，占10.64%；50～60岁18例，发生血栓7例，占14.89%；60～70岁24例，发生血栓11例，占23.40%；70～80岁33例，发生血栓17例，占36.17%；大于80岁13例，发生血栓3例，占6.39%。按发病时间：手术后第1周内检查出38例，占80.85%；第2周以后检出新发血栓9例，占19.15%；本组数据对于初次检出血栓溶栓治疗后进行复查的患者未进行重复统计。按手术时间分：小于2小时者发生血栓15例，占31.91%，大于2小时者32例，占68.09%。按手术类型可见（表2）：人工髋关节手术发生率为43.75%，占检出血栓总数的29.79%；人工膝关节手术发生率为71.43%，占检出血栓总数的10.64%；髋部周围骨折手术发生率为35.82%，占检出血栓总数的51.06%；其他类型手术包括复杂脊柱、骨盆手术发生率为20%，占检出血栓总数的8.51%。
3讨论
骨科大手术后患者较其他术后患者更易发生DVT，原因考虑有：①骨科大手术患者有创伤或年龄大的好发因素；本组显示大于60岁者发病率为44.29％，且年龄越大，发病率越高，与老年患者血管、血流状态有明显关系。②骨科大手术一般时间较长、肢体术中被动活动大、操作较复杂且多，其本身可直接或间接造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态；本组手术时间大于2小时者发病率68.09%，明显高于手术时间短于2小时者。③骨科大手术后患者肢体常处于制动状态下或因疼痛惧怕活动，血流缓慢从而使DVT高发。DVT形成的主要临床表现是患肢肿胀及疼痛，静脉血栓造成的下肢水肿与骨科手术后的损伤或由于制动回流障碍引起的水肿从临床表现上经常难以区分，而且观察本组部分患者并无明显下肢肿胀及其他不适，尤其是老年患者反应低下，约80%无临床症状。
因此，对于下肢DVT的早期诊断需要部分或全部依赖于辅助检查。临床常用的有：静脉彩色多普勒超声检查、毕业论文帮写血浆D-二聚体测定、静脉造影、螺旋CT静脉造影、放射性核素血管扫描检查等。虽然静脉造影一直是DVT诊断的金标准，但其是有创检查，操作程序复杂，受检查条件限制，临床难于大范围用来做预防性检查和普查；据文献报道彩色多普勒超声检查敏感性为92～95%，特异性为97～100%[5]，不受病人体位影响，操作相对容易，无创伤，可重复检查，患者容易接受，而且它既可获得血管壁、血管腔和管周结构的二维图像，又可动态观察血流状态和侧支循环，既可判断血栓部位，确定病变范围，又可了解管腔阻塞程度，且对肌间静脉血栓的诊断率高于静脉造影[2]，因此临床已将其作为下肢深静脉血栓的首选筛查依据。在将来发展中，利用超声造影诊断DVT及超声溶栓可能成为今后研究的方向。应用彩色多普勒超声检查下肢DVT需要注意几点：
①注意适当调低彩色标尺、增大彩色增益、调整取样框角度：当血流极度缓慢或管腔内回声极低时，管腔内可能不显示彩色血流信号，需要进行调整以防止漏诊。如仍无血流信号显示，可以挤压局部管腔及远端肢体，观察管腔内血流显示情况，确定有无血栓。
②当近段静脉尤其股静脉附壁血栓造成管腔未完全阻塞时，远端静脉内仍可见回流信号，但频谱形态失去自主性周期性变化，应结合静脉频谱形态变化综合判断。
③一旦发现下肢近段静脉内急性血栓，应绝对避免局部探头用力加压或用力挤压远端肢体，尤其发现游离状态的血栓时禁忌挤压，以免血栓脱落引起肺栓塞。
④应重视对小腿远端肌内静脉分支血栓的全面检查，采用横切及纵切法仔细扫查小腿肌肉，用二维显像显示肌肉内扩张的静脉结构,探头挤压观察管腔是否变扁，然后叠加彩色血流信号，观察管腔内血流显示情况。小腿肌间小静脉缺乏自主血流信号，可能造成假阳性结果[2]，应适当调低探头频率，增加彩色增益，挤压远端肢体配合探头加压方法可以提高诊断的准确性，检查部位不能局限，应当广泛扫查。静脉常有两支与同名动脉伴行，注意多角度扫查，以免漏诊。
⑤注意必要时及时复查，避免漏诊。
⑥对腓静脉这一有争议静脉力争进行检查，我们主张行双侧下肢静脉检查，尤其是双侧下肢检查对恶性肿瘤病人尤为重要，不但可以发现潜在血栓，而且对可疑血栓可双侧对比进行确诊。通过我们的观察发现：小腿静脉瓣很多，是血栓的好发部位；远端静脉（胫后静脉以下及分支）血栓发生率占绝大多数，因此，应当重视胫后静脉及小腿肌内静脉分支血栓的早期超声检查，防止血栓的延伸。在肢体深静脉血栓中，以下肢深静脉血栓多见，发生部位以左下肢最多见[6]，还应当注意有4.26%的健侧肢体发生血栓。从发病年龄看，随着年龄增长，静脉血栓的发生呈递增趋势，老年患者发生率占44.29％，要引起足够的重视；同时对40岁以下的年轻患者也不应该忽视，本组发生率占8.51%，避免漏诊；所以对于部分无症状的患者应当进行常规超声检查。总之，骨科大手术后下肢DVT发生率较高，尤其以老年、手术时间长者好发，多发于下肢远段静脉，而彩色多普勒超声以其高敏感性、高准确性、直观、无创、可重复检查、便于床旁操作等特点，可作为下肢深静脉血栓的首选检查。
摘要：目的：探讨应用彩色多普勒超声检查对骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的诊断，以便于临床早诊断、早治疗。方法：回顾性总结我院2004年10月～2011年10月骨科大手术后1周、2周下肢深静脉血栓形成的发生情况。结果：126例患者术后有47例检出下肢深静脉血栓形成，发生率为37.30％，手术后第1周内检出者占80.85%；第2周以后检出占19.15%；好发部位手术患肢占78.72%，单纯胫后静脉及肌内分支占57.45％；60岁以上人群发生率为44.29％。帮写临床医学论文结论：骨科术后下肢深静脉血栓形成机率较高，尤其是术后一周内，彩色多普勒超声对诊断骨科大手术后下肢深静脉血栓形成具有无创、准确、高度敏感的特点，应作为首选检查。
关键词：骨科术后；深静脉血栓；彩色多普勒；超声检查
参考文献
[1]何文.下肢深静脉血栓形成的超声诊断[J].中华医学杂志，2003，83（7）：615.
[2]张晓蓉,何文,唐华,等.小腿静脉血栓形成影像学诊断的方法学研究[J].中国医学影像技术,2004,20:1064-1067.
[3]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中国临床
