论如何在超声医学教学中应用好“询证医学”
医学科技的快速发展极大地丰富了现代超声医学的临床应用，从简单的二维灰阶超声到四维成像，从单纯的解剖成像到代发论文 price.51lunwen.org功能成像［1－2］，相应的超声医学文献层出不穷。临床教学中如何引导学生辩证地评价文献的可靠性，并培养医学生建立循证思维，这是教育工作者面临的至关重要的课题。在超声医学教育中融入循证概念，对改善医学生学习能力、提高医疗决策质量有重要意义。
1循证医学的概念
循证医学(evidence－basedmedicine，EBM)是上世纪90年代迅速兴起的一种全新的医学观和医学方法学，是以医学研究证据作为决策基础的科学。新版《Ev-idence－basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(循证医学－如何实践与教学)》中将EBM定义为“慎重、准确和明智地运用所能获得的最佳研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合起来制定出适合患者的治疗措施”［3］。其核心思想是任何医疗决策都应建立在最佳临床科学研究证据基础上，而不是以理论推导或个人经验为依据，并需要结合具体的患者，实施最准确的诊断、最恰当的治疗和最合理的预后估计。
2循证医学在超声医学教育中的重要性
传统的超声医学教学模式是知识经验型教育，重点传授超声基本知识点及相关进展，医学生被动地接受知识灌输，在短期内可以掌握较丰富的医学知识。但传统医学教育模式培养的学生更新知识的能力较差，不能克服知识越来越陈旧的倾向［4］。当他们毕业后，随时间推移将涌现出大量新的临床证据，而这些证据只有被超声医师掌握，才能在医学实践中指导临床决策。
医学发展孕育了循证医学，循证医学则促进了临床医学模式的改变，这是临床医学发展的必然趋势，其对超声医学的影响不仅表现在超声医师的诊疗水平与时俱进，促进了临床决策的科学化，同时循证医学也向超声医学教学提出了更高要求:在现代超声医学教学中应灌输循证医学的理念，要求在遇到疑问时广泛查阅文献，并应用检索结果为临床决策服务。掌握循证思维可以运用有效的手段获取和更新临床知识，并正确、严格地评价证据以服务于临床;循证思维使医学生向自我提高、自我完善的方向发展，成为一名终身的自我教育者［5］。这一点是传统教学方法无法达到的。而且通过提出临床问题，有助于发现新的科研问题，并根据EBM的理念进行超声诊断及治疗性试验设计，提高科研水平。
3实施循证医学的条件
超声医学是将解剖学、病理生理学与超声工程学有机结合的综合性学科，是医学影像学中重要的组成部分。科技的发展使超声医学的知识体系越来越庞大临床教师要及时更新知识体系，并帮助学生主动地、辩证地接受新知识，就必须在科学理论的指导下，把循证医学知识引入到教学活动中。
在超声医学教学中成功地实践循证医学，首先要提高临床医师教学素质，教师的知识内涵与现代超声医学发展同步。而且要培养能实践循证医学的临床教师，教师在教学中注重灌输循证医学的理念。授人以鱼，三餐之需;授人以渔，终生之用。教师要改进教学模式，教授学生正确的学习方法，养成学生自主学习的习惯。其次学校要为查寻研究证据创造必要的条件，不仅能提供中英文文摘库数据库及全文数据库，如中文生物医学期刊引文数据库、Medline数据库、ISIWebofknowledge数据库、中国期刊全文数据库、EBSCO全文数据库、ELSEVIER电子期刊全文数据库等，还应具备能提供二次研究证据的BMJBestPractice、EBMR循证医学数据库等;最重要的是要培养循证医学的实践者———学生具有较高的医学文献检索、医学统计学、医学英语及计算机水平这样才能够针对疑问制定正确完善的检索策略，获得足够文献并减少遗漏，审慎地评价文献，应用可靠证据指导临床。4循证医学实践的基本过程
临床教师在超声医学教学中应引导学生开阔思维培养学生善于发现问题、科学解决问题的逻辑思维能力［6］。以下就一案例［7］讲解循证医学实践的过程:有一例妊娠12周的孕妇，要求尽早检查胎儿有无畸形。
第一步:提出临床问题。针对上述案例，教师应引导学生发现问题:我国近年逐渐开展孕早期(11～1周)超声筛查，但孕早期超声能够筛查出胎儿哪些系统结构畸形吗?孕早期进行超声畸形筛查后是否仍需要进行后期的超声畸形筛查?在实践中发现问题是临床研究的开始，超声医师面临着超声诊断技术的准确性介入治疗的方法学及疗效评价、各种新兴超声技术的应用价值等等问题。这些问题的答案有助于临床医师做出正确决策，教师应鼓励学生在临床实践中多思考，提出疑问并将其转变成科学研究可以回答的问题。
第二步:查找证据。针对提出的临床问题，通过各种手段检索相关研究文献，根据证据的分级优先选择最佳证据。上例中研究者以“超声、胎儿、早期筛查”为关键词检索数据库，获得相关文献30余篇。这一过程要求医学生掌握并规范地应用医学主题词，熟悉医学数据库的使用方法。只有满足可获得、可供使用、可被接受、可应用和可被审评性5个先决条件的证据才能纳入循证医学系统分析。
第三步:严格评价证据。对证据的质量作出科学的鉴别，进行真实性及临床可用性评价。评价后需得到下列结果:①证据的研究结果是否可靠;②结果是什么;③结果对于处理自己的患者有无帮助。上例中作者通过分析获得的3篇随机对照实验及9篇队列研究得知:在孕11～14周超声测量胎儿颈部透明层厚度可探查部分胎儿结构畸形和筛查胎儿染色体畸形高危人群，以便尽早临床决策;孕早期超声筛查胎儿畸形不能取代孕中期筛查，两者联合可较好地筛查胎儿畸形。证据评价这一过程十分重要，通过证据质量分级及统计学分析，将帮助医学生从浩瀚文海中慧眼识珠地发现并保留有价值的证据。
第四步:应用证据。将有效的证据用于指导临床决策，以提高诊断及治疗质量;医学生在应用证据时应注意要结合自己患者的临床特征、患者意愿、医疗条件及专长，做出正确的诊断或给予病人更有效的治疗。针对有早期筛检愿望的孕妇，且超声在早期筛检中作用是肯定的，临床实践中尚需考虑超声医师的检测水平，为临床医师提供正确的建议。
第五步:对实践结果的再评价，也称为后效评价。可从两方面加以评价:临床医疗质量有否改进?帮写代发论文 price.51lunwen.org临床科研水平是否提高?实践是检验真理的唯一标准，后效评价将验证前三步获得的最佳证据是否正确，是循证医学实践中不可缺少的重要一环，需注意临床中个体性差异对实践结果的影响。
5超声医学教学中实施循证医学注意事项
5．1改变教学模式临床教师要改变教学模式，通过循证医学教育使学生逐步养成以最佳研究证据为基础的医疗行为模式，以解决临床问题为出发点，应用问题引导学生，从多角度考虑问题，从多方面论证问题，最后解决问题，在解决问题的过程中培养学生的循证思维，养成不断学习的习惯与能力。避免仅仅在课程或实习开始或结束时嘱咐学生用循征的方法解决问题，可教学中依然使用传统的灌输式教学方法。
5．2正确理解循证医学循证医学强调不仅要用最新的知识和信息指导临床实践，而且还需要先对其进行严格评价，用客观、科学的方法分析证据，用批判性的思维接受事物，这样才能将最佳证据应用于超声诊疗实践中。同时循征医学并不止步于此，后效评价才是最终一步，通过后效评价验证证据应用是否合理，是否需要根据个体情况调整，是否由此产生新的问题。循证医学的正确理解和实施有利于培养思考型、创新型人才，从整体上提高教学质量及医疗质量，推动超声医学的快速发展。
总之，在超声医学的教学模式中要引入循证医学的理念、原则与方法，把培养创新性、科学性人才作为教学目标，强化医学生的主体意识和主动学习的能力;培养医学生自觉寻找证据，分析证据、应用证据实施科学决策;在临床及基础研究设计中尽量遵循循证医学的原则，使其在临床及科研工作中具有科学的行为方式。
参考文献
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［4］徐米清，陶怡，黄文辉．在临床教学中培养学生循证医学思维的探索［J］．医学研究探索，2006，15(5):454－455．
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［7］唐英，刘关键，杨太珠．孕早期超声筛查胎儿结构畸形的循证病案讨论［J］．中国循证医学杂志，2009，9(6):705－708．
摘要：医学科技的快速发展极大地丰富了现代超声医学的临床应用，从简单的二维灰阶帮写硕士论文 price.51lunwen.org超声到四维成像，从单纯的解剖成像到功能成像，相应的超声医学文献层出不穷。
关键词：超声医
