我国从1995年开始进口意大利产注射用磷酸肌酸钠(phosphocreatine sodium,PCrs),2005年后,SFDA陆续批准5家国产PCrs上市,其中海口奇力药业对PCrs重新包装,推出“全方位细胞保护剂”概念,使得PCrs市场销售呈现突飞猛进的增长态势,年平均增长率保持在30%左右｡南方医药经济研究所出版的《中国医药市场发展蓝皮书》显示,在心血管药物(西药)分类中,2010—2014年PCrs的市场份额排名分别为第3､2､3､2､1位,且在2014年中国医院终端化学药销售额前10中排名第4｡
本文通过分析某院外科住院患者PCrs的使用情况,查找使用中存在的问题,提出用药警戒,以促进PCrs的合理使用｡
1资料与方法
1.1资料来源
利用HIS,等比抽取2014年1—5月某院普通外科､泌尿外科､胸外科､肝胆外科､骨病关节科､脊柱外科住院病历共计950份,统计抽样患者PCrs的临床使用情况｡905例患者中,213例患者(22.4%)使用了磷酸肌酸钠,其中159例(74.6%)为无指征用药;单剂量､频次及溶媒与说明书相符者仅24例(11.3%),184例与其他药物配伍使用,平均支出(805.79±599.57)元｡
某院外科手术患者存在无适应证使用磷酸肌酸钠的情况,需加强干预管理,以促进用药合理性｡
1.2分析方法
1.2.1基本资料
采用Excel电子表格,统计各科室所抽取的病例中使用磷酸肌酸钠的患者的性别､年龄､身高､体重､现病史､既往病史､临床诊断､PCrs的使用剂量､频次､疗程､配伍药物､溶媒以及患者用药前的相关检查等内容,计算PCrs的使用率｡
1.2.2用药指征
分析患者的既往史､现病史､临床诊断及实验室检测指标判断PCrs是否有用药指征｡实验室检查包括心肌酶谱､心梗3项等,影像学检查､心脏超声､心电图等｡若患者检查资料中任意一项出现异常,或患者虽未作检查但有心脏病既往史或现病史的,即认为患者有用药指征｡
1.2.3用法
PCrs用法按照药品说明书规定:每次1g,以注射用水､0.9%NaCl注射液､5%葡萄糖注射液溶解后在30~45min内静脉滴注,每日1~2次｡剂量､频次､溶媒3项均与说明书规定符合者判断为用法正确｡
1.2.4费用
统计输注PCrs时与其配伍的药品数量,计算每位患者住院期间使用PCrs与溶媒的费用､平均费用及占总药费的比例｡
2结果
2.1患者一般情况
共有213例患者住院期间使用了注射用PCrs,其中男性111例,女性102例;年龄最小3a,最大88a,平均(48.1±16.0)a;体重指数最小14.3,最大36.4,平均(22.3±3.6);住院天数最短2d,最长41d,平均(11.7±7.9)d｡调查某院外科手术患者围术期磷酸肌酸钠应用情况,以促进其合理应用｡
通过医院信息系统,按比例分别抽取某院6个外科出院病历950份,统计抽取病例中使用磷酸肌酸钠的患者的性别､年龄､身高､体重､现病史､既往病史､临床诊断､磷酸肌酸钠使用剂量､频次､疗程､配伍药物及溶媒以及患者用药前的相关检查等资料｡
2.2 PCrs使用率
905例患者中,213例(22.4%)使用了PCrs,其中54例心电图､心脏B超或心肌酶谱存在一项或多项异常,初步判断心肌可能存在缺血缺氧改变,其余159例(74.6%)为无指征用药｡
2.3 PCrs使用分析
鉴于PCrs说明书对疗程未作说明,按照说明书推荐用法,仅考察剂量､频次和溶媒3项内容,PCrs使用与说明书一致率仅为11.3%｡存在的主要问题为溶媒选择欠合理和单剂量偏高｡
与PCrs配伍的药物多为辅助治疗用药,包括:三磷酸胞苷二钠､门冬氨酸鸟氨酸､复合辅酶､氯化钾､12种复合维生素､还原型谷胱甘肽､核糖核酸Ⅱ等｡其中联用品种最多为4种｡
2.4药物经济学评价
仅计算PCrs和溶媒,日费用最少66.08元,最高517.23元,平均(281.69±96.17)元;考虑到疗程,患者住院期间PCrs最少花费118.61元,最多3 546.70元,平均(805.79±599.57)元｡同期这6个科室住院患者人均药费为11240.14元,PCrs费用占总药费的比例为7.17%｡
3讨论
3.1 PCrs的药理作用
PCr作为人体内源性的高能化合物,主要存在于心肌､骨骼肌､脑等高耗能器官或组织中,其主要的生理作用为:①它对ATP起缓冲作用｡上述器官和组织在生命活动过程中所消耗的大量ATP由PCr来补充,PCr维持ATP浓度的恒定是通过下面的可逆反应来完成的:ATP+Cr←肌酸激酶→ADP+PCr;②它是ATP分子中高能磷酸基团传递的载体,线粒体所生成ATP分子的高能磷酸基团在细胞质中向耗能部位传递就是以胞质中的PCr为载体,在肌酸激酶的作用下在耗能部位将ADP转变成ATP,从而提供能量｡在缺血再灌注损伤中,PCr通过改善缺血心肌的能量状态,维持细胞膜的稳定性,促进微循环来保护心肌细胞;同时,也通过保持线粒体膜的稳定性,减少线粒体内钙超载等来发挥线粒体保护作用｡
3.2 PCrs的适应证
目前,在国内PCr广泛用于心力衰竭､冠心病､心肌炎､脑梗死､外科手术等疾病的辅助治疗｡国内外研究证实,在心脏停搏液中外源性加入PCrs,可为心肌细胞提供能量,减少心肌缺血/再灌注损伤｡但将PCrs作为心肌保护剂应用于心血管疾病和外科手术常规预防用药,尚无明确循证医学证据支持｡2011年荷兰阿姆斯特丹大学医学院心内科Horjus教授系统评价了肌酸或肌酸类似物对心衰､冠心病､心梗患者的疗效,发现在标准治疗的基础上,辅以肌酸或肌酸类似物治疗,无论口服､肌注或静脉给药,无论剂量大小或疗程长短,与安慰剂相比,无明确证据表明肌酸或肌酸类似物对降低患者死亡率､改善心梗及射血分数上比安慰剂更有效｡
本调查发现,在某院外科,即使放宽用药指征,尚有74.6%的手术患者为无指征用药,若严格按照说明书规定的适应证用药,将会使患者药费平均下降7%左右｡
3.3 PCrs的安全性
PCrs的滥用容易诱发不良反应的发生,虽然多年的临床应用证实了该药安全性较高,但是从其生产工艺不难发现存在安全隐患,如化学合成法中有重金属钡残留,酶合成法中外源性酶､病毒等容易导致过敏等｡本调查发现PCrs临床使用上,79.8%的患者溶媒选择欠合理,66.20%单剂量超过了1.5g,47.89%联用了2种以上药品,PCrs使用与说明书不一致率高达88.7%｡文献报道PCrs快速静脉注射会引起血压下降,大量摄入影响钙和嘌呤代谢｡
因此临床用法不合理,将增高PCrs的不良反应发生率,也增加了医疗风险｡
3.4 PCrs的经济性
PCrs的滥用也增加了患者的经济负担｡本调查发现,患者住院期间PCrs平均花费805.79元,最高达3 546.70元｡造成PCrs费用高涨的主要原因包括疗程过长和溶媒选择不当｡PCrs说明书规定溶媒包括注射用水､0.9%NaCl注射液､5%葡萄糖注射液,这3种溶媒费用在10元以下/次,而若选用18种氨基酸注射液和醋酸钠林格注射液,则溶媒费用接近300元/次｡虽然PCrs说明书未对疗程作出严格规定,但是,临床医生若短程用药和选择合适的溶媒,将大大减少患者住院期间PCrs的费用｡
总之,磷酸肌酸钠作为一种心肌能量补充剂,尚无循证医学证据支持其外科手术预防用药的有效性｡本调查发现,某院外科PCrs临床使用存在适应证把握不严､用量和用法不当的现象,今后应加强磷酸肌酸钠的临床用
