经皮经肝胆管引流术后护理体会

经皮经肝胆管引流［percutaneous，transhepatic biliary（cholanic）drainage，PTBD或PTCD］是继经皮经肝胆管造影（PTC）后发展起来的一种非外科手术引流术。PTCD是先做PTC证实胆管梗阻部位、程度和原因后，再用特制的带有外套（鞘）穿刺针，采用血管造影的方法，插入梗阻的胆管进行引流，主要用于恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸临时或长期治疗方法，由于该技术能有效延长患者寿命，减轻生存期的痛苦，创伤小、经济费用低、临床效果良好，因此PTCD在临床应用广泛。2003年3月～2006年12月我科收治51例恶性肿瘤所致梗阻性黄疸患者，实施PTCD，取得了良好效果。现将护理体会介绍如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择2003年3月～2006年12月我科收治的恶性肿瘤所致梗阻性黄疸患者51例，男32例，女19例，年龄38～79岁，平均59岁。其中胆总管壶腹癌28例，胰腺癌伴梗阻性黄疸12例，胆囊癌伴梗阻性黄疸11例，均经临床B超、CT扫描确诊。临床表现为腹痛、腹胀、黄疸进行性加重、皮肤瘙痒、食欲减退、消瘦、恶心呕吐、发热等症状。 1.2 方法 术前应用抗生素3天，教会患者练习吸气、屏气，目的是使其做到与CT检查和穿刺时吸气深度一致。患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，以术前腹部CT片作为依据，选择最容易穿刺点为进针点，确定进针方向及深度，用2%利多卡因局部麻醉，于进针点戳深达肌层的小口，将PTCD穿刺针放入孔内，调整探头，使穿刺引导线通过需穿刺的胆管穿刺点。嘱患者屏住呼吸，迅速将针刺入肝内，避免穿刺针划破肝包膜表面。当针尖到达胆管壁时，可见胆管下凹，稍加力即有突破感，此时荧光屏可见针尖在胆管内，拔出针芯，有胆汁流出，穿刺成功，然后注入造影剂显示胆道系统，满意后沿针鞘导入交换导丝，在导入支撑导丝后送入引流管，固定好引流管，严防折叠、脱出。 1.3 结果 本组51例患者行PTCD治疗后，其中41例患者食欲增加，黄疸逐渐减退，皮肤瘙痒明显改善，4周后恢复正常。血清胆红素术前217～318 μmol/L，术后多在7～14天降至91～141 μmol/L。谷丙转氨酶、谷草转氨酶下降且接近正常值。其余10例患者黄疸消退时间稍长。 2 护理 2.1 心理护理 随着医学模式的转变,心理护理越来越受到重视,而患者术后康复期的心理状态,与手术后康复有着密切关系。术后多关心安慰患者,护理人员应视患者如亲人,减少护患之间陌生感和距离感,主动向患者介绍PTCD成功的实例或请疗效好的病友介绍情况。消除患者对手术后的恐惧和面对持续外引流的不接受。为患者营造一个舒适、安静、优美的休养环境,尽量减轻不适症状,有助于患者树立战胜疾病的信心,使患者积极配合治疗。由于本组患者已属癌症晚期,确诊、手术治疗、肿瘤晚期宣判等噩耗接踵而至,给患者及家属造成极重的心理负担。持续癌性剧痛、梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒常致患者彻夜难眠,患者基本上处于烦躁、易怒等负性情绪状态,严重者可出现自杀等极端行为。护士应着重做好心理护理,消除患者疼痛及瘙痒护理,可遵医嘱给予止痛剂,皮肤瘙痒者可用炉甘石洗剂外涂,使患者在较好的心理状态下接受治疗［1］。 2.2 术后一般护理 经皮经肝胆管引流术是一种在病情危重情况下的抢救手术，具有创伤性，术后要求绝对卧床休息6 h，禁食禁饮8 h，给予吸氧，监测生命体征到平稳。密切观察患者有无面色苍白、出汗、腹痛、发热、寒战、恶心、呕吐等病情变化。观察腹部体征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。如果出现上腹部进行性增大包块及腹膜刺激征，应高度警惕观察了解是否有出血或引流管脱落的可能。对肝区疼痛患者遵医嘱给予肌肉注射度冷丁50 mg或曲马朵100 mg，并根据医嘱给予补液、抗感染、止血等治疗。观察患者黄疸消退情况，术后每5～7天复查血清胆红素及肝功能，直至恢复正常。术后指导患者进高热量、高维生素以及易消化、低脂食物。患者食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。 2.3 PTCD引流管护理 PICD引流管的护理包括：（1）向患者及家属交代引流管放置位置、引流目的及重要性。（2）妥善固定引流管，防止扭曲、受压，引流袋低于引流口水平，利于引流通畅及防止逆行感染，活动或翻身时应先将引流管放到相应位置，避免牵拉造成脱出。（3）每日更换引流袋。（4）进行管道护理时，严格执行无菌技术操作原则，防止发生逆行性感染。（5）密切观察胆汁量、颜色、性状。若胆汁引流突然减少或者24 h引流量少于100 ml，应在X线透视下经套管内造影了解引流管位置，如果是引流管阻塞，则将导丝经引流管插入更换新引流管，如果是引流管脱出，则应重新置引流管。 2.4 并发症的观察及预防 2.4.1 出血 出血是PTCD早期常见并发症之一，主要表现为腹痛、引流液中带血、便血，出血量较大者有休克表现。本组有5例患者术后出现引流管内有少量出血，大便隐血试验阳性，给予止血药物，同时q2h监测血压，观察患者的腹部体征、微循环及穿刺局部渗血情况。经治疗1～3天后出血停止，引流液中无血液，大便隐血试验阴性。 2.4.2 胆漏 胆漏是PTCD常见严重并发症，其主要原因是术中损伤胆管或引流管放置不当，以及术后引流管脱落所致，临床表现为腹痛、寒战、高热、右上腹或全腹部压痛、反跳痛、胆汁引流量减少，胆漏较严重时腹腔穿刺可抽出胆汁。本组9例患者出现引流管周围敷料被胆汁浸湿，其中２例伴有腹痛，造影检查明确引流管在胆管内。经及时更换敷料及密切腹部体征观察等处理，1～3天后胆漏停止。因此行PTCD引流术后保持引流管通畅及防止引流管脱落发生能极大地降低胆漏的发生率。 2.4.3 菌血症或败血症 PTCD是一种创伤性介入治疗，穿刺时可造成门静脉胆道漏，胆汁更容易进入肝血窦而入血，再加上造影剂刺激可诱发胆管炎。感染胆汁可经过扩张的毛细血管与肝窦之间可能出现交通进入血流［2］。表现为PTCD后30 min至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现，因此行PTCD引流术后常规静脉滴注抗生素，观察尿量，如保守治疗效果欠佳或出现尿少、血压下降、黄疸进行性加重时，应及时手术行胆道减压。本组无一例患者出现上述症状。 3 出院指导 本组患者病情稳定后均带管出院。出院指导如下：（1）教会患者妥善固定PTCD引流管。（2）给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性。（3）向患者讲解每日观察胆汁量、颜色及其重要性,并做好记录,如出现异常应及时就诊。（4）出院后每15天门诊复查1次。（5）每周更换2次引流袋。（6）保持引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口纱布脱落应及时来门诊更换。（7）若PTCD管脱落或出现腹痛、发热、黄疸应及时就诊。 【参考文献】 1 汪成香.经皮经肝胆道外引流术后的护理.中华现代护理学杂志，2005,2（2）:121-122. 2 梁翠萍.44例胰腺癌冷冻治疗术的观察及护理.现代护理教育与研究，2004,1（3）:175-176.