儿童头围较大,症状不明显以及言语表达不清等原因导致病情的延误,使病情进一步发展,最终可能导致极为严重的后果,因此小儿神经外科手术在近年来得到了越来越多的关注｡七氟醚作为吸入麻醉药物具有诱导时间短､苏醒快､围麻醉期血流动力学平稳等优点｡右美托咪定是一种显著抑制交感神经兴奋性的α2肾上腺素能受体激动剂,因其具有镇静､镇痛､消炎等作用,并且没有明显的呼吸抑制作用,这使右美托咪定目前广泛应用于临床各个方面｡
近年来许多相关研究都表明右美托咪定和七氟醚都具有一定的脑保护作用,但是两者相结合对常见小儿神经外科择期手术中哪种类型手术患儿的脑氧代谢下降程度最大,脑保护作用最强,利用效价最高尚未见相关研究报道｡本研究旨在探讨右美托咪定联合七氟醚麻醉对神经外科择期手术患儿脑氧代谢的影响,现报告如下｡
1资料与方法
1.1一般资料
排除标准:患儿2周内存在上呼吸道感染病史､既往有先天性心脏病史､肝肾功能异常､患儿存在意识障碍或者精神障碍及对所研究麻醉药物过敏者｡右美托咪定联合七氟醚麻醉具有脑保护作用,右美托咪定联合七氟醚麻醉对脑血管病类神经外科手术患儿围手术期脑氧代谢的降低程度明显大于脑肿瘤类和脑积水类手术｡右美托咪定联合七氟醚麻醉在降低脑血管病类神经外科择期手术患儿围手术期脑氧代谢方面更具优势｡收集2013年6月—2015年6月在河北省石家庄市第一医院神经外科住院行择期神经外科手术的患儿60例,美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologist,ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级｡根据手术类型分为脑肿瘤组20例,男性3例,女性17例,年龄5~11岁,平均(7.9±2.2)岁,体质量指数(bodymassindex,BMI)23.1±3.5,单侧发病4例,双侧16例｡脑积水组20例,男性5例,女性15例,年龄4~11岁,平均(7.4±2.7)岁,BMI21.9±3.7,单侧发病5例,双侧发病15例｡
脑血管病20例,男性5例,女性15例,年龄5~11岁,平均(8.4±2.6)岁,BMI21.7±3.1,单侧发病5例,双侧发病15例｡3组性别､年龄､BMI､发病部位比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡手术均由同组神经外科医师完成且均为上午第一台手术｡
1.2 麻醉方法
所有患儿术前肌内注射0.01mg/kg阿托品,患儿手术前1d在神经外科病房即建立静脉通路,入手术室后立即连接静脉通路输注乳酸林格液,常规监测动脉血氧饱和度､心电图､心率以及脑电双频指数,在1%利多卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术,对术中患儿的有创动脉血压进行持续监测｡麻醉诱导时,充分给氧去氮后依次给予舒芬太尼1μg/kg,咪达唑仑0.1mg/kg,顺式阿曲库铵0.2mg/kg,依托咪酯0.4mg/kg,经口明视下气管插管,插管后连接麻醉机进行持续正压通气,潮气量设置为8~10mL/kg,根据患儿年龄调整呼吸频率,维持呼气末二氧化碳(end-tidalcarbondioxide,ETCO2)在35~45mmhg之间｡
然后行颈内静脉穿刺置管术监测中心静脉压力｡麻醉维持,在插管后给予七氟醚和依托咪酯静吸复合麻醉维持,切皮前使七氟醚达到1.5最低有效肺泡浓度(minimumalveolarconcentration,MAC),术中保持七氟醚浓度2%~4%,保持氧浓度1~2L/min,右美托咪定插管后10min内以0.5μg/kg负荷量静脉泵入,然后以0.4μg·kg-1·min-1维持术中患儿的麻醉深度,静脉维持使用微量泵泵入依托咪酯0.4~0.8mg·kg-1·h-1｡
手术过程中根据脑电双频指数值调整七氟醚的吸入浓度,将脑电双频指数(bispectralindex,BIS)值维持在45~55｡手术主要步骤完毕关硬膜时减少七氟醚浓度为1%,缝皮时即终止吸入七氟醚,给予高6L/min氧流量吸氧｡手术结束后即刻停止右美托咪定及依托咪酯的泵入,送入麻醉恢复室待醒｡待患儿恢复自主呼吸､出现吞咽反射,Steward评分≥5分时拔出气管导管后送回神经外科重症监护病房｡
1.3观察指标
观察记录麻醉诱导前(T1)､气管导管置入即刻(T2)､切皮即刻(T3)､硬脑膜开放即刻(T4)､硬脑膜开放后1h(T5)､关闭硬膜即刻(T6)时间点所有患儿的平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)､心率(heartrate,HR),T3~T6时间点的颈内静脉球血氧饱和度(jugularvenousoxygensaturation,SjvO2)､脑动静脉血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdifference,AV-DO2)及脑氧摄取率(cerebralextractionofoxygen,CO2ER)｡1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析,计量资料以x-±s表示,不同时间点比较采用重复测量数据的方差分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡3组各时间点HR､MAP指标呈先降低后升高趋势,不同时点间差异有统计学意义(P<0.05),组间和组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)｡2结果
3组各时间点HR､MAP指标呈先降低后升高趋势,不同时点间差异有统计学意义(P<0.05),组间和组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)｡
2.2 3组不同时点AV-DO2､CO2ER､SjvO2比较
3组各时间点AV-DO2及CO2ER值均呈明显降低趋势,SjvO2值呈明显升高趋势,且脑血管病组AV-DO2及CO2ER值最低,SjvO2值最高,3组间､不同时点间､组间·不同时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)｡3组各时间点AV-DO2及CO2ER值均呈明显降低趋势,SjvO2值呈明显升高趋势,且脑血管病组AV-DO2及CO2ER值最低,SjvO2值最高,3组组间､不同时点间､组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)｡3讨论
小儿神经外科手术患儿的神经系统､呼吸系统和肝肾功能发育都不是很完全｡神经外科开颅手术时间较长,术中不仅要求麻醉医师维持患儿血流动力学平稳,维持足够的脑灌注压,在诱导插管､颅骨钻孔开瓣､打开硬膜以及操作血管等几个关键时刻,还需要适当减低颅内压,减少术野出血,为术者操作及手术顺利进行提供条件,保证患者术后迅速苏醒,以便于神经外科医师对患者神经功能恢复情况作出判断｡
小儿颅腔容积小,顺应性降低,因此任何原因如脑肿瘤､脑积水都可以导致颅内压的迅速升高;小儿的氧储备少,代谢率快,氧消耗多,导致小儿对缺氧极不耐受,而小儿特殊的呼吸道结构更是要求麻醉医师在围手术期时刻保证气道通畅｡肝肾功能的不完善容易造成麻醉药物的蓄积影响患儿苏醒｡因此,小儿神经外科手术患儿与成年患者相比较,麻醉手术风险更高,术中管理更加复杂精细,同时对麻醉医师的术中管理提出了更高的要求｡本研究脑肿瘤患儿主要是脑胶质瘤,是小儿神经外科最常见的肿瘤类型｡手术方式是开颅颅内肿瘤切除术｡而纳入病例的脑积水选择患儿均为先天脑积水患儿,不是由于脑肿瘤继发性形成脑积水,手术方案一般为脑脊液分流术｡在脑血管疾病的小儿神经外科手术中,出血性脑血管疾病少见,而缺血性脑血管疾病居多｡本研究收治的缺血性脑血管疾病患儿主要包括烟雾病和脑血管畸形2种类型,手术方案为脑-硬膜-动脉血管融通术和开颅脑血管病灶清除术(或者脑血管畸形血管内治疗术)｡
烟雾病患者一般有脑出血和脑缺血2种表现类型｡烟雾病在儿童患者中以缺血类型多见｡烟雾病患儿及脑血管畸形患儿一般内科治疗效果较差,因此目前主张手术治疗｡
缺血的脑血管重新得到血流灌注或者手术去除血管畸形病灶后解除脑部血管病灶窃血症状后,患儿脑血管得到再通,其症状立即得到改善｡作为最常见的脑肿瘤疾病的脑胶质瘤,复发率高,而反复发作及手术治疗不但对术者造成困扰,也对加大了麻醉医师对
