脑出血外科手术治疗的进展

【摘要】 本文根据对脑出血病例的统计学研究，以及对其病理生理的探索，提出了对脑出血，尤其对高血压性脑出血进行外科手术治疗的必要性，并且详细阐述了针对其外科手术治疗的方法，同时进行了对不同情况所采用的方法进行了综合与对比，由此为脑出血的临床诊治提供思考与借鉴。 【关键词】 脑出血；病理生理；外科手术治疗 【Abstract】 According to the statistical analysis to cases of cerebral hemorrhage, and the research its pathology and physiology, we put forward an idea that operation is necessary to deal with cerebral hemorrhage, especially for hypertensive type. Moreover, the detailed description of methods of surgical treatment, and their summerize and mutual comparision which are being references in use for its clinical treatment. 【Key words】 cerebral hemorrhage;pathology and physiology;surgical treatment 脑出血在当今是造成伤残和死亡的重要病因之一。据调查，出血性卒中患者虽只占全部卒中患者的10%～20%，但早期病死率可高达49.4%,仅不足半数患者可生活自理，年再出血发生率达2%～6%。因此，早期、正确的处理直接影响着出血性卒中患者的预后。但从已发表的医学文献看来，对阐述脑出血的研究较少，笔者就自发性脑出血，主要是高血压性脑出血的外科手术治疗进展综述如下。 　　1 脑出血的病理生理学 目前，对于脑出血的确切病因虽无定论，但多数学者认为动脉粥样硬化是病理学基础。脑出血后最初1h内，就有脑水肿产生，这主要是由于血肿产生的血浆蛋白渗入血肿周围脑组织所致。这些高渗性物质在局部相对聚集，造成局部高渗环境，使周围正常结构中的水分进入细胞外液。因此一般认为，发病8h内的脑组织属于细胞外水肿。其后2天，由于凝血级联反应和凝血酶的生成作用，引起血脑屏障破坏和直接的细胞毒作用，出现血管源性水肿和细胞毒性水肿。血脑屏障的破坏可激活补体系统，形成膜攻击复合物，导致神经细胞和红细胞降解，3天后的脑水肿主要是红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性作用所致。 临床观察表明，脑出血后2h内磁共振成像即可显示血肿周围水肿带，1天之内这一范围约扩大75%，而水肿高峰出现在出血后5～6天，并持续2～3周。 除造成血肿周围水肿外，血肿本身也有一定损害作用，其机制可能包括红细胞溶解产物，补体系统的激活和激发性脑缺血等。这种继发性脑缺血，主要集中在血肿周围脑组织缺血半暗带。多种检查，如磁共振灌注加权成像、弥散加权成像、单光子发光体层摄影、正电子发射体层摄影等都提示这一区域呈现局部低灌注。脑水肿可使临床症状进一步加重，并且是患者死亡的主要原因之一。甘露醇治疗这类水肿有效，临床上不主张使用激素。由此可见，脑出血后的一系列病理生理学改变，其基础正是血肿本身。采取外科手术方法清除血肿，无疑是一种积极的治疗措施。 早期手术，不仅能清除血肿，防止血肿进一步扩大引起脑损伤，还可防止血肿本身释放各种毒性物质引起脑水肿。 　　2 外科手术的必要性 目前，国内缺乏手术和保守治疗的大规模随机对照研究。有关手术疗效优于保守治疗的报道多为非随机研究，因此无法得出确切的结论。但是，手术治疗对部分患者无疑是有益的，也许将患者按年龄、血肿量、血肿部位等细致分组后，再进行随机对照研究会更有意义。 　　3 外科手术方法 迄今，已有9项前瞻性随机对照研究用于比较自发性脑出血（SICH）的内科与外科治疗，尽管尚未得出手术治疗明显优于内科治疗的结论，但已显示出手术治疗较优的趋势。 3．1 开颅手术治疗高血压脑出血 早期手术清除血肿能降低颅内压，减轻脑水肿，降低血液和血浆产物的毒性作用，阻断和减轻出血后一系列继发病理变化。手术方式可分为大骨瓣开颅术和小骨窗血肿清除术。 3．1．1 大骨瓣开颅术 这是神经外科治疗脑出血最初的方法。手术治疗的优点为：可在直视下彻底清除血肿，达到减压目的，而且止血可靠。由于减压充分，可使患者比较安全地度过手术恢复期。有研究甚至认为，位于皮质重要功能区的血肿，只可采用减压手术。这种术式不仅可降低颅内压，还可改善血流动力学和脑组织的代谢。早在20世纪60年代，对这一术式就有研究，并且认为手术治疗效果优于保守治疗。其标准的手术方法为：颞顶部大骨瓣开颅，面积≥10cm×10cm，甚至可为覆盖颞顶枕的大骨瓣。切开颞上回到达岛叶，清除基底神经核区域的血肿。对于危重患者可同时去骨瓣减压。由于当时是在裸眼直视手术，对脑组织相对损伤较大。目前，国内一些不具备显微手术条件的医疗机构仍在沿用此术式，对部分患者也达到了挽救生命的目的。将大骨瓣开颅和显微手术结合是较普遍采用的方法，对已有脑疝形成的患者，这种术式更显其优越性。 但是该方法的缺点为：需要全麻，手术创伤大，时间长，出血多，对脑组织过度牵拉，术后水肿反应重，影响患者的术后恢复，手术死亡率较高。 目前开颅术多用于出血部位不深，出血量大，中线严重移位，病情分级Ⅲ级以上并已有脑疝但时间较短者，小脑出血也多主张采用此法，已达到迅速减压的目的。 3．1．2 小骨窗微创血肿清除术 显微外科手术的发展，即使在直视下清除血肿基本上不加重脑组织的损伤成为可能。目前，比较常用的手术方法主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术切口一般选择颞部，骨窗范围以3cm左右为宜。骨窗过小，不利于术中意外情况处理和器具的安放。 经外侧裂入路：显微镜下分离外侧裂，到达岛叶后切开岛叶皮质，即可见到血肿。直视下清除血肿并彻底止血，要求不损伤入路中的任何一条血管，不损伤颞叶皮质，这就减少了手术带来的无谓的损伤，采用这一入路，对术者的显微手术操作有较高的要求，否则很难达到真正的微创。 经皮质入路：这一入路比较常用。小骨窗开颅术后，不分离外侧裂，而是在颞上回沿脑沟做一横行皮质切口，长度1～2cm。沿此切口进入，即可到达岛叶内的血肿。此种方法看似比经外侧裂入路增加了皮质的损伤，但对外侧裂分离技术不过硬的术者，是一个很好的选择。据报道该术式的手术效果较好。 采用此法既能保证有效清除血肿，直观下止血可靠，又能缩短手术时间，减少术中出血及手术创伤，如分离侧裂经岛叶清除血肿，还能减少对脑组织过度牵拉损伤，减轻脑水肿和激发性神经功能损害。但有时受条件限制无法彻底清除血肿，此时使用纤溶药物，如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物（rt-pa）可提高治疗效果。 3．2 钻孔血肿清除和引流术 自Backlund采用立体定向方法清除脑内血肿以来，国内外众多学者在这方面进行了大量实践和临床研究，并取得了较好的效果。立体定向穿刺吸除血肿是利用CT引导或立体定向技术将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内，行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入尿激酶或rt-pa溶解引流等。穿刺吸除血肿的方法适用于各个部位的血肿，如丘脑出血破入脑室的出血等。也有成功治疗颅后凹出血和进展缓慢的脑干出血的报道。 这一技术对患者损伤非常小，只需在患者头部固定一个头架，钻一个骨孔，脑组织内的操作也只有一直径数毫米穿刺道。但其缺点也非常明显，即无法直视下止血。血肿清除率也不如开颅手术高。 随着CT技术的不断发展和定位经验的积累，人们又将这一技术发展为CT引导下的血肿穿刺技术。手术前不需要立体定位仪，而只需凭CT提供的各解剖标志进行定位穿刺。虽然不及定位仪下操作准确，但也可满足临床需要。这一技术特别适于经济欠发达地区采用。这一技术简单易行，因此已在神经内科开展，使更多患者有了手术的机会。 脑室穿刺对一些以脑室内出血为主或血肿破入脑室的危重患者是一种选择。可在选择其他手术之前，先行脑室穿刺，降低颅内压。 脑室穿刺一般选择侧脑室额角。根据情况选择方法：一侧脑室完全铸型者，选择对侧穿刺，以保证引流通畅，降低颅内压未完全铸型者选择出血多的一侧，以更多地引流血肿。最好是采用硬通道引流，以防止凝血块堵塞引流管。 3．3 微创手术治疗高血压脑出血 近年来，遵循微创手术的原则，我们将立体定向技术、神经内镜技术以及神经导航等应用于治疗高血压性脑出血（HICH），由此成功避免了开颅手术创伤大、手术时间长、出血多等弊端，并取得了较好的疗效。 3．3．1 神经内镜辅助锁孔手术治疗HICH 属内镜控制下的显微外科（ECM），操作在内镜外进行，骨窗直径1～2.5cm，内镜可提供良好的照明和清晰、放大的图像，使术者清晰观察并清除血肿和止血，且可保留微骨窗开颅的优点，损伤更小，更易于控制深部出血和保护血肿壁，能达到对侧壁出血妥善止血的目的。 3．3．2 神经内镜治疗高血压脑出血（HICH） 为单纯的神经内镜手术（EN），可结合立体定向和B