本文是一篇在职研究生论文，本文通过对青田县现行的医保支付模式进行实证分析得出成效评价，肯定了 2014 年至今，青田县医保支付方式改革进程中取得的实际成效，但同时存在着以下几点不足：支付方式改革覆盖的范围小，涉及支付方式种类少；付费方式中各项指标的确定存在部分不合理性；按病种付费执行不到位，实施积极性不高；起付标准无差别设置，病人下沉基层率低；实际补偿比例较市内县外其它统筹区低；“高规格”的就医习惯和“进口药”的用药倾向未改变；信息数据对接有限，医保经办机构监管力度薄弱，监管效果有限。
1 绪论
1.1 选题背景、研究目的和意义
1.1.1 选题背景
随着我国经济发展水平的不断提高，人们对医疗卫生的需求不断增加，卫生费用占GDP 的比重呈上升趋势。国家卫生与计划生育委员会公布的《2018 年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2018 年全国卫生总费用预计达 57998.3 亿元，其中政府、社会和个人卫生支出较 2017 年均有上浮，卫生总费用占 GDP 百分比为 6.4%。2018 年，全国门诊总量比上年增加 1.3 亿人次，增长 1.6%。居民平均就诊次数由 2017 年的 5.9 次增加到 6.0 次。全国住院总量比上年增长 4.2%。年住院率由 2017 年的 17.6%增加到 18.2%。人们对卫生医疗需求的增加，不断刺激卫生费用支出的迅速增长。
我国人口老龄化现状越来越突出，2000 年人口普查显示，我国 65 岁以上人口比例已达 7%，2010 年时已达 8.9%，老年人作为医疗费用支出的主力军，数量不断增加，刺激医疗费用持续支出，医疗保险基金支付负担日渐加重。
在卫生医疗费用快速增长的背景下，筹资与支付之间的矛盾逐渐显现，医保基金支出增幅明显高于基金收入增幅，收不抵支情况在各地普遍存在。医保支付方式的选择是关乎医保基金平稳运行的关键，科学合理的医保支付方式，可以有效控制医疗费用不合理增长，促进医疗服务提供方自我约束的内生动力的生成，有助于提高医疗服务质量和维护医保基金健康可持续发展。医保支付方式改革势在必行，合理有效的支付方式是控制卫生费用、实现有限社会资源有效利用的关键。
丽水市青田县近五年来，医保基金收支情况不容乐观，其中城乡居民基本医疗保险基金收不抵支现象尤为严重。自 2016 年起，青田县城乡居民基本医疗保险基金出现收不抵支现象，且收支差距进一步扩大。2018 年在筹资大幅提高 43.4%，全年收入达到 39165 万元的情况下，赤字仍在 5000 万元以上。本文立足于实际和全局考虑，对青田县医保支付状况进行综合分析，提出青田县医疗保险支付方式改革的建议以供参考。
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1.2 国内外研究进展
1.2.1 国外研究进展
早在上个世纪六、七十年代，欧美等西方经济大国已经开始了对医保支付方式改革的研究。当时，西方发达国家的医疗费用增长迅速，甚至一度超过其国民生产总值，解决医疗费用增长所带来的矛盾迫在眉睫，由此开始了对医疗费用增长的原因和控制医疗费用增长的方式的研究。
1.2.1.1 控制医疗保险费用增长问题研究
二十世纪六、七十年代，西方发达国家的医疗费用增长迅速，医疗费用增长所带来的社会矛盾日益凸显。美国学者 Pauly. Mark V（1968）通过对医疗费用和道德风险之间的关系程度进行研究和分析，认为医疗服务供给方为了追求高回报、高利益而为患者过度提供医疗服务，从而提出了由国家和病人共同付费的新机制，共同付费的核心在于病人需要承担一个定额的费用来满足就医时的起付标准用以避免需方控制医疗费用和道德风险。1974 年，美国联邦政府 Rand Corporation 进行试验分析形成了以一套针对医疗费用控制成本的分担机制。
1.2.1.2 医疗保险费用支付方式比较研究
Cutler（2001）认为，预付制的医保支付方式存在一定的弊端，例如就医人数的减少、促进了逆向选择等问题①；国外学者 Crosson（2009）通过后付制与预付制进行研究比较，认为预付制对后付制而言更能达到控费的效果②；美国学者 Karen Eggleston（2009）将按人头付费与按项目付费进行研究比较，认为按项目付费的医疗成本要高于按人头付费的医疗成本③。
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2 医疗保险支付方式概述
2.1 支付方式的涵义
由供需双方组成的医疗服务市场，在第三方“医疗保险”的介入下，打破了传统状态，形成了新的“医-患-保”三方市场，使得医疗服务享受方与付费方相分离，医疗保险经办机构作为对医疗服务提供方进行费用补偿的第三方形式存在，支付方式由医疗保险机构对供方支付时的计费单位、支付价格水平、服务内容和支付范围构成。
表 2-1 各类支付方式特点比较
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2.2 支付方式的分类
2.2.1 按服务项目付费
按项目付费（fee for services，FFS）是指在医疗机构为参保人提供医疗服务之后，由医疗保险经办机构根据医疗服务项目的价格和数量进行支付的方式。按项目付费的优点：操作比较简单，可以在所有医疗机构使用，适用范围广，有利于调动医护人员的工作热情和积极性，患者的医疗需求更容易得到满足，医疗机构的管理成本低。
按服务项目付费的缺点：当医疗机构的收入高于成本时，医疗服务项目的取值越大，医疗机构的收入也就越大。医疗服务提供方将不承担任何风险，医疗机构更倾向于尖端诊疗设备和高价药物，从而容易导致医疗服务的过度提供，诱导医疗费用的激增，医疗保险机构的监管成本会提高。
2.2.2 总额预付制
总额预付制是医保经办机构根据医疗机构的规模、历年费用、人口老龄化、自然增长率等诸多因素，与医疗机构协商后确定该机构一年的总额预算，医保经办机构在支付服务供方费用时，以这个预算为最高限额，若医疗机构实际费用超过年度预算总额，医保经办机构将不再对其追加支付。若有结余部分，全部或部分作为奖励归医疗机构所有。
最大的优势在于费用结算简单，有效避免医保基金入不敷出，激励医疗机构优化医疗服务质量，提高医疗卫生资源的有效利用率。
弊端：制定合理预算指标比较困难；容易导致医疗机构诱导参保人采用自费项目，减少医保范围内医疗服务的使用；可能会降低医护人员工作积极性，不利于医疗技术的进步。
图 3-1 2011-2014 年城乡居民医疗保险收支情况
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3 丽水市青田县医保支付方式改革历程及成效分析 ........................... 13
3.1 青田县医保支付方式改革历程 ................. 13
3.1.1 青田县医保支付方式改革政策背景............................ 13
3.1.2 青田县医保基金运行情况.................................... 14
4 丽水市青田县医保支付方式改革中存在的问题及成因分析 ................... 35
4.1 总额控制下的复合支付方式仍需改进 ............................... 35
4.1.1 复合支付方式覆盖范围和涉及种类少 ......................... 35
4.1.2 付费方式标准制定不够科学 ................................. 35
5 国内外医保支付方式的实践经验 ......................................... 41
5.1 国外典型国家医保支付方式实践经验 ............................... 41
5.1.1 美国 DRGs 支付方式改革 .................................... 41
5.1.2 德国“总额预付制”+“G-DRGs”的支付方式改革 .............. 41
6 丽水市青田县医保支付方式改革的建议
6.1 建立健全科学合理的复合医保支付方式
6.1.1 扩大复合支付方式覆盖范围
目前为止，青田县总额预算控制下的混合支付方式仅针对县内三家定点医疗机构的住院费用而开展，整体的覆盖面比较低，控费效果不理想，扩大支付方式改革的覆盖范围是有必要的。除了青田县人民医院、青田县中医院和康宁医院以外，仅民营医院就有 6 家，基层公立卫生院有 58 家，想要实现医保基金的平稳运行，加快医保支付方式改革的进程，就需要扩大医保支付方式改革的覆盖面，将其他定点医疗机构特别是公立医疗机构医疗费用纳入总额预算控制下的复合医保支付方式改革中；近年来，青田县内门诊次均费用和平均就诊次数不断增长，单一的支付方式是无法较好的控制医疗费用的不合理增长的，仅仅靠按项目付费的传统付费方式是满足不了不断增长的门诊费用控费要求，需要将门诊费用纳入到总额预算控制下，才能真正的实现控费、基金平稳运行的目的。
6.1.2 开展临床路径设置新探索
合理优化临床路径，科学制定支付方式标准，是提高支付方式改革的有效方式。青田县现行的按床日付费结算管理只是单纯的确定一个预算额，在测算中应包含普通精神类疾病、危重精神类症疾病、合并其他发症和手术疾病的支付标准。通过严格的测算和对比，付费标准可以尝试按照住院天数进行分段。比如平均住院天数是 14 天左右，第一个时间段可以使 1-14 天，第二个重症阶段可以是 15-30 天，第三个阶段为 30 天以上，根据不同阶段的付费标准来做测算，可以在一定程度上激励医疗机构进行控费，减少不必要的诊疗项目，来获得双赢的局面；按病种付费结算管理方式目前是国际上比
