自身免疫性肝炎的研究进展
1950年描述了在年轻妇女中观察到的一种慢性肝炎,主要表现为黄疽,球蛋白升高及闭经,并导致纤维化。这种疾病被发现与其他自身免疫性疾病相联系,后来发现病人血清中存在抗核抗体(ANA)因而被称作“狼疮样肝炎”。它在很长一段时间被命名为“自身免疫性慢性活动性肝炎”,直到1992年6月国际自身免疫性肝炎研究组推荐更名为“自身免疫性肝炎”(AIH)12]13)。AIH是一种少见的疾病,在北欧白种人群平均年发病率为Lg/loo,000,患病率为16.9/100,000;在美国共有10,000一20AIH患者[。文献报道血清谷丙转氨酶(ALT)或谷草转氨酶超过正常值5倍,或者-球蛋白血浓度超过正常两倍的患者如果不治疗死亡率达到80%。但大部分AIH患者对现行的标准免疫抑制治疗有显著而迅速的反应,’其中I型AIH患者经治疗10年和20年存活率超过80%,生存率与相同地域、性别、年龄匹配的健康人群相似,所以值得我们高度重视。
自身免疫性肝炎的临床表现和诊断
自身免疫性肝脏疾病患者出现免疫球蛋白升高,抗核抗体阳性或者抗平滑肌抗体(SMA)阳性和肝活检见门静脉周围浆细胞浸润是诊断典型AIH的基础。人们长期争论AD注是由不同病因引起的综合征还是一种临床表现多样的独立的疾病。患者可以无症状,严重时也可以出现黄疽,甚至偶尔表现为暴发性,并且从临床表现上与严重的病毒性肝炎难以区别:如乏力、右上腹疼痛、黄疽,少数可见肝掌和蜘蛛痣。大部分病人在第一次肝活检时己发生肝纤维化。在后期出现门脉高压表现包括腹水,食道静脉曲张出血,肝性脑病。AIH另外一个重要的表现为伴有肝外免疫介导症群如自身免疫性甲状腺炎、溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、滑膜炎、糖尿病。Golding等报告了并发症的发生率:并发。综合症占36%,关节病变占28%,皮肤改变占20%,肾脏改变占23%,肾弥散缺损占18%,肌肉或神经病变占巧%,甲状腺疾病占9O/o。[l9J关节病变常为反复发作的游走性多关节炎,伴有疼痛及僵直症状,很少出现局部肿胀。皮肤可出现皮下紫纹,尊麻疹或变态反应性血管炎伴有炎症性丘疹。血小板减少症及中等度的白细胞减少症亦较为多见,常出现于脾脏肿大之前,并见凝血酶原时间延长.在急性发作期以及进展到肝硬化阶段,可见肝功能明显受损,胆碱脂酶,.白蛋白下降,血清胆酸水平上升,肝脏负荷试验受限。肾脏病变可见蛋白尿,肌醉清除率下降,组织学改变为肾小球病变,肾硬化等。在肾小球体可见与咖沉积。肺部可伴有短暂浸润,纤维化肺泡炎及胸膜炎较少见。并发的甲状腺疾病包括:桥本氏甲状腺炎,粘液性水肿及毒性甲状腺肿。出现以上并发疾病的原因可能是致敏细胞毒性淋巴细胞对伴随病变器官的交叉反应,免疫复合物的沉积在本病的作用与慢性乙型肝炎病毒感染时所致疾病(如急性肾小球肾炎,滑液囊炎,外周神经病变)相比,意义不如后者。
组织学改变
AIH肝组织活检时并无疾病特异性表现,但在诊断A班和估计严重程度以及评估疗效等方面都有重要的意义。其主要特征为汇管区周围肝细胞界板和周围小叶的单核细胞浸润,偶尔为大量浆细胞浸润。汇管区炎症,有时称为碎屑样坏死,波及肝小叶而胆管无损害。除了轻微的病例外均有肝纤维化存在,如果不治疗,可以出现分割肝小叶的纤维带,最终进展到肝硬化。经治疗,这些病理改变可以改善。的自身抗体典型的自身抗体有针对细胞核和平滑肌组分的抗核抗体和平滑肌抗体(MSA)。根据自身抗原检测免疫荧光可以区分出ANA不同核型:均质型、斑块型、均质斑块型、着丝点型或均质核周型,每种图型与识别各种不同分子量的核抗原有关。ANA能与着丝粒、核糖核昔蛋白、细胞周期蛋白A和其它一些抗原反应,滴度常超过l:160。迄今尚无肝脏特异性和肝病特异性ANA。[I][21SMA针对细胞骨架组分如肌动蛋白、肌钙蛋白和原肌凝蛋白,在AIH中滴度较高,用鼠胃做恒冷切片,通过间接免疫荧光可以侧定。SMA在其它原因引起的肝脏疾病或风湿性疾病也可出现。但滴度一般低于1:80。肌动蛋白抗体阳性的患者与一BS一R3基因型关联,发病时年龄轻,预后较差。与SMA见于I型A刀任患者。
张光华中西两法治疗肝硬化的思路和实践
肝穿刺活体组织学检查是诊断肝硬化的金标准,肝硬化病理特点为广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生,结缔组织增生及纤维化,正常肝小叶结构消失或破坏,全被假小叶所取代。但由于肝穿属有创性检查,不能动态观察病情及国情等原因,在我国除了新药研究,一般临床诊断主要根据:(1)有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史;(2)有肝功能减退和门脉高压症的临床表现,包括乏力、消瘦,胃肠道症状,肝病面容,蜘蛛痣、肝掌,腹壁静脉或/和食道静脉曲张,脾大,腹水等。(3)肝功能试验常有阳性发现,如白蛋白和球蛋白的绝对值和比例异常,转氨酶和胆红素增高,凝血酶原时间延长。B超、口可以为肝脏形态、结构改变、血流变化及门脉高压提供依据,肝纤谱IH型前胶原(PClll)、透明质酸(HA)、层粘蛋白(LN)等反映纤维化的指标显著增高。失代偿期肝硬化预后很差,各种病因通过肝纤维化这一必然的中间环节进展到肝硬化通常是一个比较缓慢的过程,而早期肝硬化的病理过程可以逆转,如何使肝硬化病人得到早期诊断非常重要。
一、论文摘要
中文摘要………………1
英文摘要………………2
二、文献综述………………2
临床特点和诊断………………3
组织学改变………………6
自身抗体………………6
病因和遗传易感性………………7
病理损伤机制………………9
临床分型………………10
治疗………………10
儿童自身免疫性肝炎………………12
老年人自身免疫性肝炎………………13
中医药研究及问题展望………………13
结论
肝硬化病人虚实夹杂,对于补法张光华教授善用而不滥用。例如一定阶段因湿热而致黄疽,常通过缓下法治疗,用小柴胡加芒硝汤、柴胡龙骨牡蝠汤,使邪有出路。并可加用蚕砂泄浊,使湿热之邪从二便而出,今叶绿铜酸钠为其提取物,有明显保肝作用和一药多效的特点,安全性高。且近年研究认为通大便可以排出肠源性内毒素。内毒素是肠道革兰阴性细菌的细胞壁成分,其化学结构为脂多糖。当肝硬化时,枯否氏细胞吞噬功能受损,门静脉压力增高使肠壁充血、水肿和/或出血,致使肠粘膜屏障功能受损,肠道菌群失调,常导致内毒素血症的发生。内毒素及其诱导机体产生的细胞因子和炎症介质可损伤肝细胞;并通过增加肝内血管阻力和门脉血流量而升高门脉压,可增加毛细血管通透性;可引起肾小血管痉挛,肾内血液重新分布,肾小球滤过率下降,钠水排出减少。故肝硬化患者的高内毒素水平可使肝功能进一步损害,诱发或加重腹水、肾衰的产生1401。国内有人观察了乳果糖通过清除内毒素有助于肝细胞功能的改善。张光华教授也临床观察并成都中医药大学硕士论文证实了中医缓下法降低血清内毒素的作用。可谓古今合璧,有攻有补,运用之妙,存乎一心。
参考文献
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