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医学论文发表视角下影响肺炎克雷伯菌致脓毒症患者预后的因素分析

日期:2020年03月03日 编辑:ad201107111759308692 作者:无忧论文网 点击次数:1116
论文价格:150元/篇 论文编号:lw202002282214189715 论文字数:25885 所属栏目:医学论文发表
论文地区:中国 论文语种:中文 论文用途:硕士毕业论文 Master Thesis

本文是一篇医学论文发表,本文回顾性的分析 2016 年 1 月至 2018 年 9 月入住吉林大学第一医院,出院诊断为肺炎克雷伯菌致脓毒症的患者的临床资料,利用 APACHEⅡ评分、SOFA评分预测肺炎克雷伯菌致脓毒症患者的预后,探讨肺炎克雷伯菌脓毒症患者预后的影响因素,及时判断病情严重程度,为采取处理措施提供依据。


第 1 章   绪论


脓毒症是由感染引起机体反应失调并进一步导致严重而危及生命的器官功能障碍的一类疾病。可以发生急性呼吸窘迫综合征、DIC、多器官功能障碍、多器官功能衰竭等严重并发症甚至死亡,是临床上常见的危重症疾病。随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加,脓毒症的发病率在不断上升,每年全球脓毒症发生率以 1.5%-8.0%的速度增长[1]。其中超过 1/4 的患者死亡[2-7]。早在 1979-2000 年间,美国医院出院记录的全国数据库显示脓毒症的发生病例数已超过 166.5 万[8]。我国 2002-2005 年 37 家三甲医院的调查发现:脓毒症和脓毒症休克的发病率分别为 77.6%和 38.9%,病死率分别为 63.3%和71.3%[9]。

近年来,脓毒症的病原微生物多数为革兰阴性菌[10],肺炎克雷伯菌脓毒症的发病率在所有革兰氏阴性菌脓毒症中居于第 2 位,仅次于大肠埃希菌[11],并且有向全球蔓延的趋势。其更好发于宿主防御功能受损或机体免疫力降低者,如糖尿病、酒精中毒、恶性肿瘤、肝胆疾病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、接受糖皮质激素治疗及肾衰竭的住院患者[12],且感染肺炎克雷伯杆菌的患者可出现肺炎、脑膜炎、肝脓肿、眼内炎、泌尿系统发炎等并发症,病情危重、病死率高,已经成为威胁患者生命的严重疾病之一。因此在早期对其预后做出预测,以便于及时干预,提高治愈率、降低病死率。

目前临床上用于预测脓毒症患者预后的评分系统很多,主要包括:简化急性生理评分(SAPS)、查尔森合并指数评分(Charlson comorbidities index,CCI)、急性脓毒症病死率评分(mortality in emergency department sepsis,MEDS)、急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE II)、序贯器官衰竭评分(SOFA)等,SAPS、CCI、MEDS 是较为简单的评分系统,快捷、简便、运行成本低,是临床可操作性强的评分系统,特别适用于急诊患者的早期病情评估。但 CCI 评分系统只从评估患者基础疾病状态来评估病情,在预测感染性疾病中存在缺陷,因为脓毒症患者死亡相关的因素有很多;MEDS 评分系统是急诊感染病死率相关的独立危险因素构成的评分系统,但是 MEDS 评分预测预后的灵敏度较低,需与其他评分系统联用,才能提高预测的准确度,MEDS 对脓毒症患者预后评估的准确性要低于APACHE II 评分[13];SAPS 评分系统虽然相对简便,但其准确率较差,肖军[14]对APACHE II 评分、SAPS 评分在危重患者应用中比较发现,APACHE II 评分预测患者病死率与实际.病死率相符,而 SAPS 评分预测的病死率偏低,临床上对危重症患者的病情评价首选 APACHE II 评分。APACHE 评分系统包括 4 个版本(APACHE Ⅰ-Ⅳ),其中 APACHE II 评分系统是目前临床上最常用的,预测脓毒症患者死亡率较准确;而 SOFA 评分通过简单测定主要器官功能来评估疾病的严重程度,SOFA评分的平均值、最高值能预测死亡率。APACHE II、SOFA 评分系统在疾病早期对肺炎克雷伯菌致脓毒症患者病情做出判断,并及时根据病情严重程度治疗,有利于降低患者的病死率,合理分配医疗卫生资源。

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第 2 章   综述 肺炎克雷伯杆菌感染的临床特征与 APACHE Ⅱ、SOFA 评分系统


2.1 流行病学特点

肺炎克雷伯菌由 Friediander 于 1983 年从患大叶性肺炎病人的肺组织中首次分离到,是医院内感染性疾病重要的病原菌,占医院内感染的 10%,常见感染部位如尿路感染、呼吸道和伤口感染等[19-20]。肺炎克雷伯菌在临床标本中分离的革兰阴性杆菌中占第二位,仅次于大肠埃希菌,且近年来分离率逐年上升: 2006年美国急症治疗医院的大型数据库研究了 179 例革兰阴性杆菌菌血症患者,其中肺炎克雷伯杆菌占 16%[21];对非洲儿童血流感染 6 年的调查显示,肺炎克雷伯菌检出率达 17%,居致病菌之首;2002-2008 年欧洲抗生素耐药性监测系统显示,肺炎克雷伯菌导致的菌血症的发生率每年增加 8.1%[22];2010-2017 年中国 CHINET细菌耐药性监测结果显示肺炎克雷伯杆菌在所有临床分离株检出率由 11.6%升至 14.68%[23-24]。肺炎克雷伯杆菌感染在全世界范围都有发生,但仍以美国东北部、希腊、以色列和中国浙江省发病率较高。而在这些地区,医院中的 ICU 是肺炎克雷伯菌感染的高发区,尤其是机械通气的患者,此类患者感染肺炎克雷伯菌的几率高达 45%[25]。此外,糖尿病患者、恶性肿瘤患者及 65 岁以上的老年患者感染肺炎克雷伯菌后的死亡率可达 37%[26]。由于 ICU 中抗生素及医源性操作(如气管插管、中心静脉置管)的广泛使用,耐药的肺炎克雷伯菌逐年增加,目前肺炎克雷伯菌在全球的耐药率达 20%-70%[27]。 2000-2007 年美国疾病预防控制中心的院内感染监测资料显示:耐药的肺炎克雷伯菌由 1%升到 8%[28];我国耐药的肺炎克雷伯菌主要集中于浙江、江苏等地,2005-2015 十年间,肺炎克雷伯菌的耐药率由 3%上升至 20%[29],耐药的肺炎克雷伯菌和普通肺炎克雷伯菌致死率分别为40%-70%、20%-30%[30]。

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2.2 临床表现

2.2.1 呼吸系统感染

肺炎克雷伯菌是呼吸道感染常见的致病菌之一,尤其在医院获得性肺炎中。医源性传播常导致细菌在病人咽部定植,然后引发支气管炎或肺炎;长期住院、应用抗菌药物等是促使病人咽部肺炎克雷伯菌下行而引起支气管及肺部感染的主要危险因素。在痰标本所得革兰阴性杆菌中占第三位,仅次于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,国外报道有的占首位。临床表现为咳嗽、发烧、白细胞增多和胸痛,咳出“砖红色胶冻痰”,这是由于肺部高度炎症和坏死而产生的浓血粘液[31-32]。肺炎克雷伯杆菌院内肺部感染的影像学常表现为毛玻璃影(100%)、肺泡实变(91%)、叶内网状影(86%)和胸腔积液(53%)[33];而肺炎克雷伯杆菌所致社区获得性肺炎的影像学表现与肺炎链球菌所致大叶性肺炎相似 [34],易累及右上肺叶后段,严重者可出现叶间弧形下裂。此外,在中国台湾,肺炎克雷伯菌导致肺脓肿、脓胸较其他地区发病率高[35-36]。

2.2.2 感染性心内膜炎

肺炎克雷伯杆菌较少引起 IE,即使是肺炎克雷伯杆菌菌血症患者,发生 IE的风险也较低[37],这可能与肺炎克雷伯杆菌对心脏瓣膜的黏附力较低有关 [38]。肺炎克雷伯杆菌可导致心瓣膜或心室壁内膜的炎症,肺炎克雷伯杆菌引起的先天性瓣膜心内膜炎的比率≤1.2%,人工瓣膜心内膜炎高达 4.1%[37],主要的症状为发热,全身毒血症状明显,约 80% 的患者可闻及心脏杂音,部分患者可出现贫血、栓塞等。

2.2.3 泌尿系统感染(UTI)

泌尿系感染中,常见致病菌为大肠埃希菌,其次是肺炎克雷伯杆菌,肺炎克雷伯菌导致的泌尿系感染在医院和社区的比例分别为 2-6%、4.3-7%[39-40],发生机制可能为肺炎克雷伯菌从肠道移位至泌尿系统[41]。肺炎克雷伯可导致膀胱炎和肾盂肾炎[42-43],这些病人大多有原发疾病如膀胱癌、前列腺增生、膀胱无力、尿道狭窄等,也可发生在恶性肿瘤或其他严重全身疾病的病人,导尿、留置导尿管或尿路器械检查等是常见诱因,临床表现包括排尿困难、排尿频率增加以及血尿。患有糖尿病、泌尿系结石的患者易导致肾脓肿或肾周脓肿,血源播散通常导致肾皮质脓肿;膀胱上行性感染主要累及髓质。此外,肺炎克雷伯杆菌还可引起前列腺脓肿[44-45],但相对少见。前列腺脓肿可导致转移性感染,包括眼内炎、脓毒性关节炎和骨髓炎[46-48]。如果胃肠道中耐药的肺炎克雷伯菌株播种到膀胱导致的UTI,将增加住院时间延长。

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第 3 章   材料与方法 ................................... 10

3.1  研究对象 .................................... 10

3.1.1  纳入标准 ................................... 10

3.1.2  排除标准 ............................... 10

第 4 章   结果..................................... 15

4.1  基本资料 .......................................... 15

4.2 死亡组与存活组患者观察指标比较 ........................ 15

4.3  肺炎克雷伯菌致脓毒症患者病死率与 APACHE II、SOF