摘要:对比较治疗学与循证医学兴起的历史背景、基本内涵的差异以及在临床决策方法方面的关系进行了较为细致的比较。循证医学与比较治疗学分属于临床决策的两个不同的阶段,比较治疗学的内涵范围要大于循证医学,同时循证医学为比较治疗学提供主要的基础性决策依据,比较治疗学的决策方法是循证医学在临床决策方法上的新发展。两者对促进临床科学决策都具有重要意义。近年来,国际上同时兴起对临床决策有着重大影响的两种新的临床研究方法,即比较治疗学与循证医学。这两种新的临床研究方法,它们的意义与相互关系如何?是国内临床医生必须认真研究的一个新课题。本文通过对两者兴起的历史背景、基本概念与方法的比较,旨在促进国内的比较治疗学的研究与发展。
1 比较治疗学与循证医学兴起的历史背景
1.1 比较治疗学与循证医学产生的背景基本相同传统医学是以经验医学为主,即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。近年来临床医学在理论与实践方面都取得了很大的进步,但是临床医生在诊断和治疗等方面还存在着不少的问题,如诊断和治疗方法的合理选择,治疗效果的评价等等,这些问题往往不是单纯靠临床医学本身所能解决的,医生在临床中的决策会直接影响到医疗的质量,决策失误会导致不良的后果。但是怎样才能提高临床决策的科学性、准确性和经济合理性与经济伦理性,这对临床医生来说是一个非常具有挑战性的问题,比较治疗学和循证医学都是在这种前提下应运而生的。同时,计算机诊断专家系统与计算机诊断数学模型的发展,也促进了比较治疗学的发展。1.2 比较治疗学与循证医学兴起的时间基本同步(1)比较治疗学的兴起:比较治疗学作为一门新兴临床学科,一经产生就在医学界引起了很大的反响,其核心是为临床医生在特定情况下做出决策提供决策方法的支持。比较治疗学最早是源于系统工程学和传统医学。其中,系统工程学是以复杂系统为研究对象,按一定目的进行设计、开发、管理与控制,以期达到总体效果最优的理论与方法。系统工程形成了一套处理复杂问题的理论、方法和手段,使人们在处理问题时,有系统的整体的观点。自20世纪70年代以来,系统工程在国际国内都得到了很好的推广和应用,并且在各个领域都取得了许多成果[1-4]。同时,在20世纪60年代,Aitchison J等人就将系统工程学的决策方法应用到了临床医学之中,他们进行了有关医药学的临床决策方面的研究[5],20世纪70年代,Alperovitch A与LeMinorM、Lellouch J等人进行了临床诊断中不同决策方法的比较研究[6],1973年,美国心脏学会出版了心脏疾病治疗中的风险估计的相关手册。20世纪80年代,美国哈佛大学的经济管理学博士Howard Raiffa与医学博士Harvey V.Fineberg等人组成的课题组具体运用系统工程学的方法展开了临床决策方法的研究,他们将医学、统计决策理论、流行病学、卫生服务管理、系统工程学和心理学等多学科相关知识综合在一起,形成了今天比较治疗学的雏形[7]。(2)循证医学的兴起:根据Sackett教授及其同事的定义,“循证医学(evidence based medicine,EBM)是指谨慎、明确、明智地运用当前最佳证据对每个病人做出诊断和治疗的决定。”定义强调卫生系统应以病人为中心,强调所有医务人员须以科学证据为基础对病人做出正确判断。可用“做利多弊少的事”来概括循证医学的本质。EBM的观念源于20世纪80年代。当时临床研究特别是临床试验非常活跃,发表结果越来越多使EBM有证可循。随机对照试验(RCT)被国际公认为防治性研究中最为可靠的依据(但在没有RCT时,其他研究结果也可作为依据)。现今有关疾病的治疗效果、检验结果解释和药物可能产生的毒副作用,均可用科学方法去解决此类问题等,并非是新的课题。但是,医务人员面对大量的科技文献(每年在联机医学文献分析和检索系统(Medline)上注册的出版物有200 000份)变得无所适从。为此须建立和采用新的规范计划。这些计划目的是针对:(1)完善认识和有效利用“当前最佳证据”;(2)为了使病人得到最佳的诊断和治疗,医生和有关医务人员应形成共识,来促进完整“最佳证据”的形成。许多不同学科的临床医生、流行病学家、生物统计学家、卫生经济学家,近年还有消费者团体和病人组织的代表,已经推动了这项计划的迅速发展。其中信息技术的巨大发展是一个重要的先决条件,它使医学文献和其他相关数据库内大量数据得以传送、提取和分析。英国流行病学家Archie Cochrane 1979年在其专著《疗效与效益:医疗保健中的随机对照试验》中首次讨论了医疗保健如何才能做到既有疗效、又有效益的问题,提出各临床专业应对所有的随机对照试验结果进行整理而做出评价,并不断收集新的结果以更新这些评价,从而为临床治疗实践提供可靠依据。这一建议得到了医学界的积极响应,对临床医学产生了广泛和深远的影响[8]。
2 比较治疗学与循证医学的共同点
2.1 比较治疗学与循证医学都是新的临床研究方法比较治疗学与循证医学都是新的临床研究方法这一点上是具有共同性的。(1)循证医学强调要使用最佳证据,而临床实践中事实上存在四种不同级别的证据,在什么情况下采用何种级别的证据对病人最有利,还需要对各种不同级别的证据进行比较,以便使他们分别适应不同病人、不同病情的需要,以最大限度地符合病人的根本利益与最有可能采用满意的方案,达到科学的临床决策目的。(2)“比较治疗学”运用了系统论的决策分析方法对医生的临床经验以及其他相关的证据进行综合比较、分析,通过最先进的系统论决策手段进行分析,从而形成临床决策方案,这一过程往往是通过计算机软件来实现。这样既可以避免临床医生面对大量证据无从做出最佳选择的问题,也可以避免临床医生由于经验不足而导致误诊误治的问题。2.2 比较治疗学与循证医学要达到的目的相同比较治疗学与循证医学的最终要达到的目的是相同的,二者都是要使临床决策更加科学化。(1)EBM对临床医学工作者提出了较高的标准。①临床医生应通过多年的临床实践熟悉掌握临床业务技能,提高对疾病的判断能力和积累治疗经验;②现代临床医生应具备文献检索的能力,从更大范围的别人的临床研究结论中获取最新的、可靠的信息以指导自己的治疗决策;③临床医生应从患者的实际需求出发,考虑患者的利益,采取利大于害的治疗措施,而不是仅从理论上或医生自己的角度出发来处理病人。(2)在比较治疗学中,除了与前述EBM具有共同的要求外,还提供了一系列的系统决策模型,我们目前涉及较多的主要有下列5种:①决策树模型;②神经网络模型;③强化学习模型;④专家系统模型;⑤势场理论模型等,通过这些模型的计算机程序化使用,为临床医生决策的整个过程提供了科学化的依据。2.3 比较治疗学与循证医学都体现了人文关怀精神既要治好病人的病,又不能因治疗而损害甚至摧毁病人的经济生存基础,即必须打断“因贫致病、因病致贫”的恶性循环。实现病人的价值分析与病人的经济承受能力分析的辩证统一;比较各种不同的治疗方案、它们的疗效与医疗投入、代价与风险等,是实现满意决策的必要环节,而计算机诊断数学模型的发展,正是为实现这一目标提供了现实的手段与途径。2.4 比较治疗学与循证医学都期望出现新的医患关系让患者参与决策,这种新型的决策方式,体现为它是一种博大的人文关怀精神,不但要治好病人的病,还要尽可能地在治疗费用上为病人省钱,使患者不至于因病致贫。传统的决策方法往往是不计成本,不计代价,甚至是不考虑患者的生命状态与生命价值,不惜一切代价地盲目投入,来抢救病人的生命。结果有时是人财两空,有时虽然是生命被保全了,而生存的经济基础却被基本摧毁,这很不利于病人康复后回归社会、适应社会。事实上就有不少这样的病人因为背上了沉重的经济欠债而导致了新的心身疾病,甚至是自杀;这也是同医学的目的相违背,同生物、心理、社会医学模式相背离的。2.5 比较治疗学与循证医学对临床医学都有巨大影响促进临床医疗决策科学化避免乱医乱治,浪费资源,从而促进临床医学发展;促进临床医生业务素质的提高,紧跟科学发展水平;发掘临床难题,促进临床与临床流行病学科学研究;促进临床教学培训水平的提高,培训素质良好的人才;提供可靠的科学信息,有利于卫生政策决策科学化;有利于患者本身的信息检索,监督医疗,保障自身权益。
3 比较治疗学与循证医学的差异点
3.1 比较治疗学与循证医学在内涵上的差异比较治疗学的内涵大,外延小;循证医学的内涵小,外延大,这一特点可以从二者的基本内容中看出。3.1.1 循证医学的基本方法可以归纳为五个步骤(1)确定临床实践中的问题:在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题,但又必须弄清楚,否则有碍于对患者的正确处理。这时强调临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有关实验结果,占有可靠的一手资料,经过仔细分析论证后,方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题。这种问题的解决,除了有利于患者诊治决策外,也有利于本人和本专业水平的提高。(2)检索有关医学文献:根据第一步提出的临床问题确定“关键词”,应用电子检索系统和期刊检索系统,检索相关文献,从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料,作分析评价用。(3)严格评价文献:应用临床流行病学及EBM质量评价的标准对收集的有关文献,从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性做出具体评价,得出确切结论以指导临床决策。如果收集的合格文献有多篇,则可作系统评价(systematic analysis)和荟萃分析(Meta-analysis)。这样的评价结论更为可靠。(4)应用最佳证据,指导临床决策:将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床
