儿童孤独症是一种较为常见的神经系统发育障碍性疾病,通常1~2岁起病,主要表现为社会交往障碍、语言障碍、刻板行为和狭隘的兴趣,并常伴有智力发育落后、感知觉和行为异常。目前病因尚不明确,不经特殊训练,多数儿童预后较差,严重影响儿童心身发展。据报道,一些发达国家近年来发病率呈明显上升趋势,引起国际医学界的高度关注,但国内相关研究较少。我们对72例儿童孤独症从病史、诊断和训练治疗等方面进行统计、分析探讨如下。
1 资料与方法
1•1 临床资料 2002年7月~2006年4月在河南省妇幼保健院儿童心理行为中心确诊的儿童孤独症共72例,对象入组标准:符合①美国精神障碍诊断和统计手册(DSM-IV)儿童孤独症的诊断标准;②儿童行为检查量表(ABC)诊断标准;③儿童孤独症评定量表(CARS)、克氏量表(CABS)诊断标准。男62例,女10例,男女比例为6•2: 1,年龄1岁9个月~7岁8个月,其中<5岁者58例。占81%。其中在本院训练和治疗共72例,男61例,女11例,年龄最小1岁9个月,最大7岁8个月。
1•2 方法
1•2•1 病例分析方法 对72例儿童孤独症病例的生物学因素(妊娠史、出生史、家族史、抽搐史)、家庭因素(父母性格、家庭教育方式),病例主诉和辅助检查(脑CT、EEG、染色体检查、脑干电位测量等)做统计分析,并对训练和治疗效果进行总结。
1•2•2 训练方法 采用应用行为分析教育、感觉统合训练、语言训练和听觉统合训练等综合训练方法。均为专业训练师一对一个体化训练,训练项目1~4项不等。其中感觉统合训练72例(100% ),训练时间在1个疗程及以内(30次为1疗程)者30例(42% ), 2个疗程及以上者42例(58% ),其中: 4个疗程及以上14例(19% )。语言训练72例(100% )。
1•2•3 药物治疗 口服维思通治疗情绪障碍2例,利他林治疗多动障碍2例。
1•2•4 评估方法 主要采用临床评估、语言发育延迟评估、感觉统合失调评估、孤独症评定量表评估、ABA教育评估和韦氏智力测验等综合方法在训练前、训练中进行评估,作为制订训练计划和评价训练效果的参考。
2 结果
2•1 生物学因素
2•1•1 妊娠史 正常妊娠的有30例(42% ),异常42例(58% ),异常情况主要有过期妊娠10例、妊娠剧吐8例、孕期感冒、接触射线等8例、脐绕颈6例、胎位不正4例、胎儿宫内窘迫4例。
2•1•2 出生史 正常44例(56% ),异常28例(44% ),异常情况主要有剖宫产20例,出生窒息4例,胎膜早破4例。
2•1•3 家族史 无异常家族史者56例(88% ),有异常家族史者16例(12% ),主要包括语言发育迟缓12例,自闭症1例,精神运动发育迟缓1例,学习困难2例,异常家庭史中父系:母系为6: 1。
2•1•4 抽搐史 有抽搐史者4例(6% ),无抽搐史者68例(94% )。
2•2 家庭因素
2•2•1 父母性格 父性格内向32例(44% ),外向10例(14% ),中间16例(22% ),不明14例(20% ):母性格外向12例(17% ),中间30例(42% ),内向20例(27% ),不明10例(14% )。
2•2•2 儿童教育情况 主要教养者: 1人者: 26人(36% ),其中母亲16人,祖辈10人; 2人者22人:其中:母亲和祖辈10人,父母8人,父亲和祖辈2人,祖辈和保姆2人; 3人以上者14人:其中:父母和祖辈8人,父母和保姆4人,母亲祖辈和保姆2人;不明10人。就72个儿童的教育者中:母亲48例(67% ),祖辈34例(48% ),父亲22例(31% ), 保姆8例(11% )。教养方式: 1个儿童采用多种教育方式相结合的方法教育,其中1种方式者: 28人, 2种方式者: 22人, 3种方式者: 6人,不明: 16人。就72个儿童的教育方式中:溺爱30例(42% ),讲理26例(36% ),打骂14例(19% ),放任不管4例(5% ),严格6例(8% )。
2•3 病史
2•3•1 主诉 语言交流障碍54例(构成比75% ),社会交往障碍48例(构成比67% ),刻板行为18例(构成比25% ),感觉及动作异常6例(构成比11% ),智能障碍3例(构成比5% )。
2•3•2 家长评价儿童情绪、性格、智力和特异性表现 情绪高兴多者34例(48% ),一般20例(27% ),不高兴多6例(9% ),不明12例(17% )。儿童性格内向24例(35% ),中间18例(25% ),外向14例(20% ),不明16例(22% )。智力高18例(25% ),智力中18例(25% ),智力差24例(33% )。特性表现:喜欢圆形或自转20例(27% ),爱好广告和天气预报18例( 25% ),智力差但记忆力好8例(11% ),对数字特别感兴趣2例(3% );有明显自伤或攻击行为8例(11% )。
2•3•3 发病年龄 家长回顾患儿最早出现异常时的年龄。最小3个月,最大2岁6个月,平均(1•28±0•46)岁, <2岁52例,占72%。早期表现主要为不爱哭,不认生,不喜欢拥抱,少发音,对妈妈无亲密感和依恋感,眼睛很少看人,不说话、不合群和多动等。
2•3•4 确诊年龄 最小1岁9个月,最大7岁8个月,平均年龄(2•98±2•12)岁。
2•4 辅助检查
2•4•1 脑CT 42例CT检查结果,正常40例(95% ),异常2例(5% )。
2•4•2 EEG 16例EEG检查结果,正常14例(89% ),异常2例(11% ),表现为:有少量棘皮样改变。
2•4•3 其它辅助检查 8例脑干听觉诱发电位检查: 4例损害; 10例微量元素检查,缺锌4例(40% ):染色体检查2例,脆性染色体2例。
2•5 疗效
2•5•1 训练效果 本组72例孤独症患儿均在本院治疗。以训练和教育为主。其中64例(89% )连续训练1个疗程以上者临床症状均有不同程度的改善, 8例(11% )训练时间在30次以下者效果不明显,或虽有某些轻微好转,但中止训练后很快倒退。临床疗效表现在目光交流增多,听指令,依恋母亲或训练师,语言理解增强,发音增多或语言表达能力提高。运动协调能力增强,刻板行为减少,睡眠好转,情绪稳定等。但通常需连续2~3个或以上疗程,训练时间3个月以上,效果才较稳定,否则易出现效果倒退现象。经观察,年龄越小、训练强度越大、训练时间越长越连续效果越好。
2•5•2 药物治疗 仅有2例伴情绪障碍者采用维思通治疗,改善情绪和睡眠: 2例学龄儿童伴多动行为采用利他林治疗,改善多动行为,疗效肯定,均未见明显副作用。
3 讨论
越来越多的研究认为遗传因素和胎儿宫内环境因素在儿童孤独症的发病中起着重要作用,但至今病因未明。
本组病例资料显示,妊娠史和出生史异常者分别58%和44%,有异常家族史者占12%,父、母性格内向者分别占44%和27%,其中部分父亲还伴有不善社会交往、目光回避、敏感、语言发育迟缓等特质,本文认为,异常妊娠史、出生史、家族史,尤其是父亲内向的性格特质与儿童孤独症发病有密切关联,有待进一步研究。
教养因素方面,教养方式以讲理为主者占36%,多数教养者在患儿确诊为孤独症后能够接受咨询者的指引,尽可能多一些爱心和耐心。本文认为,这与近年来本地区开展的儿童心理卫生工作,尤其是孤独症的咨询教育工作的逐步深入有直接关系。据统计,较多的教养者由最初的因孩子不听指挥、交流障碍、多动行为所采取的打骂方式转变为讲理和容忍,这对于孩子的情绪、行为和教育训练都有积极意义,因文献报道,不当的教养方式如打骂或惩罚可能与孤独症儿童的发脾气、攻击、自伤等行为有关〔1, 2, 3〕。
本资料还显示, 72%的患儿2岁内起病,主要表现语言、交流和行为障碍,但大多数家长认为“孩子大些就会好”,而部分患儿由于儿童保健和儿科专业人员对孤独症缺乏认识,造成误诊,确诊时间平均延误29个月左右。专家认为孤独症为一容易误诊的疾病,并指出对于语言发育落后的儿童,如果合并有非语言交流障碍和刻板行为均应考虑孤独症的可能,本文资料进一步证实并支持这一论点。
ABA教育、感觉统合训练和听觉统合训练是目前国内外公认的孤独症有效的训练方法并得到较广泛应用,本组52例训练对象中仅有4例采用了药物协助治疗,改善情绪和多动行为,其余均为训练和教育,取得肯定效果。我们体会,综合的训练教育是治疗孤独症最有效的方法,年龄越小,训练强度越大、训练时间越长越连续效果越好。父母做训练辅助者效果最明显,祖辈次之。保姆及其他养护人更次之。
孤独症的语言训练报道极少,本文通过对72例孤独症儿童的语言训练结果分析表明,语言训练不仅能改善患儿的发音能力、语言理解和语言表达能力,而且可提高感知觉能力和社会交往能力。因此,多学科参与儿童孤独症将获得更好的疗效。
(致谢:本院儿童心理行为中心得到湖南省中南大学湘雅二医院精神卫生研究所李雪荣、苏林雁教授,广州中山大学附属第三医院儿童行