浅谈全科医学健康发展的学科载体和质量
摘要：一个学科能否健康发展的重要条件之一,帮写硕士论文是看该学科是否有高素质的学科载体。美国的全科医学发展就曾因此而经历了一次失败的过程。人们只知道美国的家庭医学是60年代发展起来的。帮写硕士论文其实其第一次发展开始于20世纪40年代,由于当时人们对其发展缺乏深刻的认识,导致缺乏高素质的学科载体,致使全科医学教育中途夭折,他们在总结了失败的经验教训后,于60年代又重新发展起来。帮写硕士论文一个学科的重要载体是这个学科所培养的对象,其素质的高低直接关系到该学科的可持续发展问题。美国的家庭医学作为一个学科,能够在强手如林的专科医学时代得到蓬勃的发展,并被世界上几十个国家所接受,其重要的一点就是他们重视了全科医生的质量。
关键词：学科载体 全科医生 专科医学
1 美国家庭医学的发展过程
20世纪40年代,专科医疗经过了一个飞跃式的发展后,人们感到过细的分科并不能使他们得到很好的照顾,于是在医学界开始试图建立家庭医学制度,先驱者们在大医院和高校中呼吁和建议,但难以得到他们的认同,认为这种制度不必要在大医院和城市建立,应该去农村和偏远的地方建立。这样一来,培训全科医生的条件和师资都受到了限制,学员们得不到高质量的培训,毕业后去做家庭医生,自然无力提供高质量的服务,因此在医疗市场的竞争中就失去了魅力。这样,好成绩的学苗不愿意去作全科医生,导致学员质量下降,家庭医生更加缺少竞争力,这种恶性循环使全科医生在病人中彻底失去了威信,生源迅速减少,全科医学发展宣告失败。当时Warren Heffron,MD等一些全科医学的先驱者们一直致力于寻找失败的原因,经过大量的研究,他们总结出全科医学失败的一个重要原因是与专科医生相比,全科医生缺少完善的组织和规范的培训,这两点足以使全科医生自愧不如专科医生,失去应有的自信,从心理上就失去了优势。因此,必须要对全科医生的作用、地位、用途和水平都有明确的定位。经过他们的努力和奋斗,美国制定了全科医生制度和三年培训的规定。其次就是要给全科医学发展创造良好的外部环境,帮助全科医生建立充分的自信心。
因此要求专科医生要参与到全科医生的培训工作中去,目的是让专科医生学会与全科医生配合,认同病人在什么情况下需要全科医生处理,什么情况下需要转诊等很多细致、具体的事宜。更重要的是让专科医生更多的了解全科医生的工作和知识、技能,让专科医生看到自己有优于全科医生的方面,也有不足于他们的方面,也让全科医生有更多的机会向专科医生学习。历史的经验使美国人清醒地认识到要想成功的发展全科医学,必须要有大的投入,从师资、设备、条件、生源都应该坚持高标准,严把质量关,培训机构必须依靠高等医学院校和大医院。对生源的要求也很严格,不管做专科医生还是做家庭(全科)医生,均坚持同一个标准,都是毕业后教育,两种培训都是本科一毕业就开始的,选择做家庭医生的学生在国家认定的家庭医生培训机构接受培训,帮写职称论文时间因所选项目不同而不等,一般为3~4年,越是到偏远的地区工作的接受培训时间越长。培训结束,经考试成绩合格,方能取得国家有关部门颁发的资格证书。选择做专科医生的学生根据所选科目在相应的专科机构接受培训,时间与过程同前者相同。如果作了专科医生后,想改行作全科医生,必须重新去接受家庭(全科)医生的全过程培训。国家对培训机构的审批要求很严格,初期完全依靠高等院校和大医院,当时(1969年)全美国经国家批准的全科医学培训机构不足20个(15~16个),逐渐允许小单位也可以培训,但必须背靠大医院或高校,并经国家严格审批,现在已发展到475个。经过这一大的调整,美国的家庭医学发展呈现了良性循环的势头,得到了较快发展,家庭医生已成为美国医疗服务体系中不可缺少的重要一员。
2 哈萨克斯坦发展全科医学的教训美国的全科医学发展历史应引起我们的高度重视和借鉴,如果我们不从投入、学苗、培训能力、水平和制度等方面加以强化,势必会使全科医学的发展受到制约。这方面的教训在其他发展中国家已有发生。哈萨克斯坦开展全科医学教育主要是转岗培训,即基层医疗机构的在岗专科医生经过3~5个月的培训,转为全科医生。为使这些经过转岗培训的医生有岗可上,全国各地都建立了一些全科医疗诊所。其中某省建立了53个全科医疗诊所,由于这些医生接受的培训时间短,理念和思维转变不彻底,难以胜任全科医疗工作,他们在处理自己原专业的病人时得心应手,可是一旦碰到非自己专业的病人时就不知所措。这些医生感到自己做全科医生力不从心,因此很快在病人中失去了威信,不到一年,53个全科医疗诊所只剩下2个,其它51个纷纷退回到专科医疗状态。哈萨克斯坦发展全科医学的教训其实与美国40年代的失败同出一辙,同样的矛盾在不同的时期同样困扰着全科医学教育的管理者。
3 对我国发展全科医学教育的思考我们国家发展全科医学的历史比较短,目前仍处在开创阶段。自1997年,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“加快发展全科医学,培养全科医生”以来,卫生部相继颁发了《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲(试行)》、《全科医师岗位培训大纲(试行)》、《全科医学临床和社区培训基地基本要求》等文件,提出了全科医学教育的发展目标和基本原则,标志着我国全科医学教育开始步入健康发展的轨道。但由于我国地域辽阔,经济发展不平衡,使全科医学教育还面临着很多矛盾和挑战。以上2个国家的情况在我们国家也很普遍。在一项课题的实地调研中曾发现这样一件事:某社区卫生服务中心的全科医疗诊室,该全科医生刚刚在调查表中填写完“参加全科医学转岗培训320学时”的字样,恰逢一名老年人就诊,该患者同时患有高血压、颈椎病、腰间盘膨出、尿路感染等几种疾病,该全科医生为其量完血压后,问了一下服药情况,嘱其继续服药后告诉患者:尿路感染要等泌尿科医生来了再看,其他病要到骨科去看。如果是一名培训合格的全科医生完全可以一次性完成这些服务,不需转诊到其他科室。全科医生通过提供这样优质的综合性服务来获得高满意度。一名培训合格的全科医生的知识量和能力应该是以广度为基础,应该能够解决社区居民中80%~90%的健康问题,他们不需要了解医学的所有方面知识,但在解决这些问题方面却应该始终掌握最先进的临床知识和技能。只有这样,才能提供高质量的服务,使全科医学的学科知识在实践中得以发扬和光大,进而得到社会的认同和尊重。每一名全科医生都能达到这样的标准,有这样的群体作为学科的载体,全科医学的发展就会具有可持续性。然而,我们目前的培训要达到这样的目标,恐怕还有一定的困难。充分认识阻碍培训的难点和提出解决的思路,是搞好培训的关键。
3.1 来自制度方面的困难:与发达国家相比,我们还缺乏对于全科医生严格的管理和培养制度。因此,建立切合实际的法律规章,严格全科医生准入制度,保证全科医学教育的时间和经费。
3.2 来自医学界的阻力:长期以来,医学界是专科医学统领天下,人们习惯将专科水平作为自身发展的标志,学术界没有全科医学的立足之地。因此,加强发展全科医学的学术组织,为全科医生建立一个平台,使社区水平的学术交流活动得到活跃,是全科医学发展的的一个重要条件。
3.3 全科医学教育自身的阻力:全科医学是临床二级学科,从理论上讲由临床工作者或全科医生来推动全科医学教育的发展会更有利。然而,我国从事全科医学教育和管理者中却很少有临床工作者参与。
3.4 来自医学教育的阻力:目前我国依靠高校发展全科医学教育问题还没引起有关人员的足够认识,已经构成制约培训质量的因素。
3.5 全科医生选拔的弊端:从事全科医学工作者的选拔是全科医学培训质量链中的关键环节。选拔具备全科医生素质、帮写毕业论文对全科医学热爱的人员从事全科医学事业,很容易培养起他们的职业忠诚感,这可以影响全科医生的质量,和关系到全科医学的知名度和竞争力。注:文中有关美国和哈萨克斯坦全科医学发展的情况承蒙美国IMACE家庭医生培训中心来华志愿者Chris Jenkins,MD, Peter A.Burgos,MD二位家庭医生提供,由中国医科大学2000届硕士研究生张同利整理,在此一并表示谢意。
