本文是一篇康复医学论文，本文的结论有：1.水中运动疗法结合常规治疗方法对痉挛型脑瘫儿童提高胫骨前肌、股直肌肌力，降低腓肠肌内侧头、半腱半膜肌肌张力有着良好的效果。2.水中运动疗法结合常规治疗方法对痉挛型脑瘫儿童提高平衡能力、粗大运动功能（D 区、E 区）能力有着良好的疗效。3.常规治疗方法对降低半腱半膜肌肌张力和提高粗大运动功能（D 区）能力有着良好的作用。
1 前言
1.1 问题的提出
脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称为脑瘫，于 2006 年被国际定义为因发育中的胎儿或婴儿脑部遭受非进行性损伤而导致的持续性运动与姿势发育异常致使患儿肢体活动受限的症候群，是儿童发育期最主要的致残性疾病，并随着医疗水平的不断提高、低体重新生儿和早产婴儿存活率的上升，患儿数量也在不断增加[1,2]。脑瘫患儿的姿势运动障碍往往附和着感知、认知、肢体感觉和行动交流障碍，甚至继发癫痫、痴呆、肢体畸形以及智力障碍等症状[3]。痉挛型脑瘫是脑性瘫痪生理学分类中的一种，目前也是占脑瘫比例最高的一种，约占60-70%[4]。痉挛型脑瘫患儿致残原因主要为脑部锥体系受损，致使肌梭敏感度和脊髓前角运动神经元失去抑制，进而导致四肢肢体痉挛和牵张反射亢进等现象发生[5]。
肌力和肌张力异常、尖足、踝关节跖屈、膝关节屈曲、平衡能力缺陷等因素影响着脑瘫患儿的下肢运动能力，也是目前医学上治疗脑瘫患儿的重点和难题。有研究表明，尖足和踝关节跖屈、膝关节屈曲多为腓肠肌和大腿后侧、内侧肌群肌张力高、肌肉痉挛等因素所致；在治疗观点上，Badke、Damino[6,7]等学者认为患儿应当多参与主动康复训练的练习，在缓解肌肉痉挛的同时增强肌肉力量，从而使下肢肌肉力量得到协调发展，进而增强患儿的平衡能力和下肢运动功能。针对治疗痉挛型脑瘫的手段，例如物理治疗法、Bobath 治疗法、针灸推拿等多注重单一因素的针对性治疗来缓解肌张力、提高肌力、增加关节活动度，虽在一定程度上增强肢体的粗大运动能力，但对于患儿增强肢体整体姿势协调控制以及运动平衡功能等方面效果欠佳，因此探索一种能够增强痉挛型脑瘫患儿下肢运动功能的治疗手段成为亟需处理的问题。
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1.2 文献综述
1.2.1 水中运动疗法的临床应用研究
水中运动疗法出现于二十世纪前期，开始是以其温热作用（如温泉、洗浴）等在缓解疲劳疼痛方面有良好效果来被人们认识。历经不断地演变和发展，水中运动疗法充分利用“水”这一载体的密度、比重、浮力、静水压、黏滞性、表面张力、流体力学和热传导等特性，以温热作用、浮力作用、静水压作用和化学作用来缓解疲劳、减轻疼痛、促进血液和淋巴液的流动速度、提高肢体协调性以及平衡能力从而对水疗者进行力量训练和治疗多种疾病。
1.2.1.1 水中运动疗法的作用原理及对人体的影响
温热作用：当人体进行温水中运动时，水的温度作用于人体，使血管扩张、血氧增加、体内酶的活性增强、代谢速度增快从而加快肢体血液流动速度，提高淋巴液回流速度，这对消除疲劳和闭合性关节软组织伤后消除肿胀具有良好的效果。水的温热作用有利于缓解肌肉痉挛，减轻身体疲劳，增加关节活动度，激活和提高肌肉细胞活性和增强肌肉工作能力[16]。但长时间在温水中运动会使得肌肉乏力、大脑皮质抑制功能加强、交感神经紧张度和兴奋性降低，从而起到镇静催眠的作用 ；长时间的热水浴会使汗腺分泌增加、大量排汗，从而排除体内毒素[17]。
静水压作用：在水中运动会受到来自水各个方向的压力，静水压力能够压迫人体的胸部和腹部造成呼吸困难，继而使水疗者克服阻碍用力呼吸，因此膈肌得到锻炼、呼吸运动和气体交换得到增强、影响肺扩张，使患者肺活量得到提高[18]。静水压随着水深度的增加而增大，能压迫身体表面的血管、淋巴管，提高体液回流速度，对消除肿胀具有一定的帮助[12]。
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2 研究对象资料与方法
2.1 一般资料
选取山东大学齐鲁儿童医院 3 至 6 岁痉挛型脑瘫儿童 30 例。
2.1.1 纳入标准
（1）符合 2015 年唐久来、秦炯、邹丽萍、李晓捷、马丙祥等专家编写的《中国脑性瘫痪康复指南》第一部分[65]痉挛型脑瘫儿童诊断标准。
（2）患儿的粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system，GMFCS)评分水平在 I 级--III 级
（3）患儿测试 Gesell 发育量表[66]或者韦氏智力测验言语智商[67]评分大于或等于60 分，能服从家长和医生治疗配合治疗
（4）患儿可独立行走两步及以上
（5）患儿年龄在 3-6 岁
（6）患儿监护人知情允许并签署知情同意书
表 1、水疗组和对照组患儿一般资料比较
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2.2 治疗方法
对照组患儿进行为期 3 个月的常规康复治疗，即 1.运动疗法：以 Bobath 技术为主，通过治疗师手法控制患儿身体阻止患儿异常运动模式、激活患儿正常运动模式，提高患儿运动能力。具体训练内容包括：双脚站立训练，患儿背向站立于治疗师身前，双脚开立并与肩保持平齐，目视前方，治疗师坐于患儿身后用双脚将患儿腿部固定，保持不动，再用双手给予患儿腰部力量支撑，根据患儿肌力情况施加合适的力量，穿插进行粗大运动功能训练让患儿在蹲位、起立等进行姿势转换；步行训练，治疗师监护患儿进行步行训练，从迈步开始，让患儿逐渐掌握迈步与重心的移动相协调并反复练习；关节活动度的训练，治疗师对患儿进行关节被动活动来提高患儿关节活动度，增加关节活动范围；此法每次 30min，上午下午各进行一次，一周五次。2.石蜡疗法：将石蜡加热，制作成尺寸长宽为 30cm×20cm、厚度约为 1.5cm，温度约为 40~46℃的石蜡饼，并包裹在患儿膝关节、腓肠肌和跟腱位置，期间注意观察患儿是否有哭闹情绪等不适现象发生避免因蜡饼温度过高而使患儿烫伤；此法每次 30 分钟，每日一次，一周五次。3.推拿疗法：治疗师将患儿全身推拿放松，每次 30 分钟，每日一次，一周五次。4.神经电刺激疗法：采用 mk-A 功能性电刺激对脑瘫患儿的下肢肌群进行治疗，电流输出量维持在 10-30mA,患儿在身体可承受的范围内进行治疗，以患儿肌肉发生明显收缩为标准，每日一次，一周五次。5.踝足矫形器治疗：患儿佩戴踝足矫形器。
水疗组则是在常规训练的基础上将下午的运动疗法换为以 Halliwick 技法为主的水中运动治疗（即：上午进行运动疗法治疗，下午进行水中运动治疗，石蜡疗法、推拿疗法、神经电刺激疗法、踝足矫形器与对照组保持一致）。此法包括Halliwick“十点程序”：Step1.首先对患儿进行心理调适，使患儿放松，通过“吐泡泡”等方式来缓解怕水患儿的紧张情绪，使患儿更积极配合治疗；Step2.消除患儿对治疗师和水中辅助用具的依赖，使患儿在精神和肢体两方面逐渐独立起来，促进患儿进行主动训练恢复；Step3.训练患儿横向旋转动作的控制能力，使其能围绕额状轴做横向旋转动作，并使患儿动作逐渐规范；Step4.训练患儿绕矢状面做旋转动作的控制能力，并能使其能围绕失状轴做出横向旋转动作，并使患儿动作逐渐规范；
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3 结果....................18
3.1 试验前两组患儿胫骨前肌、腓肠肌内侧头、股直肌、半腱半膜肌的表面肌电 AEMG；Berg 量表得分；GMFM（D 区、E 区）得分组间比较.................18
3.2 两组脑瘫患儿治疗前后胫骨前肌强侧和弱侧 AEMG 比较.........................19
4 分析讨论...........................27
4.1 表面肌电试验结果分析............................28
4.2 Berg 平衡量表试验结果分析..........................30
5 结论.........................34
4 分析讨论
4.1 表面肌电试验结果分析
表面肌电是一种能客观反映肢体肌肉肌力大小和疲劳程度的无创性科学检测方法，比传统针电极肌电仪器操作更加方便、安全性更高，特别是对脑瘫患儿进行肌电测试时，表面肌电更容易让患儿及其家属接受[86，87]。表面肌电图凭借这些优势，已广泛应用于临床观测神经肌肉功能的变化以及作为一种评价康复治疗效果的有效手段被研究者广泛应用[88]。曾杰[89]等学者利用表面肌电研究股四头肌和肱二头肌的 IEMG 和 RMS 值，来评价痉挛型脑瘫儿童肌力和肌张力在治疗前后的变化。李雪萍[90]等学者报道表面肌电图评定痉挛型脑瘫儿童肌肉痉挛程度稳定性好，具有良好的信效度，可作为评定患者肌肉痉挛的量化指标。许晶莉[91]等学者利用表面肌电作为对痉挛型脑瘫患儿康复效果评价的指标，研究表明表面肌电图可以从神经肌肉领域反应患儿的康复疗效，这对本试验表面肌电测试部分具有一定的参考价值。陈一[77]等学者在探究脑卒中患者下肢胫骨前肌、股直肌、腓肠肌内侧头以及股二头肌在步行周期中肌电信号的变化，指出表面肌电技术能够用于指导步态康复训练，证实 AEMG 值可直接应用于评价肌肉力量和肌张力的大小，其值大小与肌肉力量和肌张力大小成正比。杨涛[92]通过利用表面肌电配合步态分析两项技术研究脑瘫青少年步态障碍，选取胫骨前肌、腓肠肌内侧和外侧、股直肌、股内肌、半腱半膜肌等八块影响行走和维持身体平衡的两侧下肢肌肉进行研究，在 MegaWin 肌电分析软件分析出所测肌肉的平均肌电值（AEMG），从而客观判断目标肌肉的肌力和肌张力变化情
