本课题组对脑卒中后上肢痉挛状态患者在常规针刺基础上加针刺十宣穴结合康复训练治疗,并以常规针刺法为对照组,进行临床疗效及相关指标观察,现报道如下｡
1临床资料
1.1一般资料
60例患者均来自本院神经内科､神经外科､康复科病房和门诊,其中男42例,女18例;年龄最小35岁,最大75岁,平均年龄66岁;病程最长90d,最短15d｡按照随机数字表随机分为观察组和对照组,每组30例｡两组患者年龄､病程､病情程度方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性｡
1.2诊断标准
①符合1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》和国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)诊断的新发脑梗死或脑出血患者,并全部经头颅CT或MRI检查确诊｡②上肢痉挛采用改良Ashworth评分(Modified Ashworth Scale,MAS)法｡
1.3纳入标准
①符合诊断标准,少于2次的脑梗死(包括2次)或脑出血后患者意识清醒,生命体征稳定,且发病时间15～90d｡②临床神经功能缺损程度评分(NeurologicDeficit Scales,NDS)中肢体功能缺损评分累计≥10分｡③痉挛上肢的改良Ashworth量表评定,瘫痪肢体肌张力1～4级｡④患者认知功能良好,能坚持接受针灸和康复治疗｡⑤愿意签署知情同意书｡
1.4排除标准
有以下情况之一者,不纳入观察｡①既往患脑梗死或脑出血2次以上且遗留功能障碍者｡②合并有严重的高血压､肺内感染､肾功能障碍､呼吸功能衰竭､充血性心力衰竭､活动性肝病､严重糖尿病及精神病史者｡③恶性肿瘤者｡④既往有痴呆病史者｡⑤四肢瘫者｡⑥聋哑人｡⑦外省市无法随访者｡
2治疗方法
2.1对照组
2.1.1针刺治疗
取百会及患侧极泉､尺泽､曲泽､内关､大陵､合谷､后溪､商丘､太冲､阴陵泉､三阴交､阴谷穴｡百会透太阳穴;极泉直刺,深度10～20mm;尺泽直刺,深度12～18mm;曲泽直刺,深度12～18mm;内关向外关方向直刺,深度8～15mm;大陵直刺5～8mm;合谷向后溪方向透刺或后溪向合谷方向透刺,深度15～30mm;商丘向丘墟方向透刺15mm;太冲向涌泉方向深刺,深度15～30mm;阴陵泉向阳陵泉方向深刺,深度30～40mm;三阴交向悬钟方向深刺,深度30～40mm;阴谷向膝阳关方向深刺,深度30～40mm｡具体针刺深度视患者的胖瘦和肌肉丰厚程度而定｡每次留针30min｡
2.1.2康复训练
根据患者痉挛状态的不同程度及功能评估情况,采用具有针对性的康复训练方案｡主要以减低肌张力,抑制痉挛模式,促进分离运动为主｡康复训练包括良肢位的摆放,尽量避免患侧输液,对患者进行上､下肢各关节被动活动和牵伸训练,鼓励患者用健肢带动患肢活动,教会患者家属一些简单正确的辅助训练方法并鼓励其积极参与整个训练过程;牵伸躯干肌､坐位平衡训练､坐位转换训练､立位平衡训练､步行训练､上肢控制能力训练等｡康复训练每次45min｡
2.1.3治疗时间
每星期治疗5次,包括针灸1次,康复训练1次,休息2 d再继续治疗,共治疗4星期｡
2.2观察组
在对照组治疗基础上加针刺十宣｡根据患者上肢痉挛的程度,每次选择肌张力最高的1～3个手指的十宣穴,使用三棱针,以75%乙醇棉球常规消毒后,快速进针并强刺激,然后挤出5～10滴血,根据痉挛缓解程度间隔1～3d后再进行下一次选穴放血治疗｡疗程同对照组｡针刺操作由同一针灸师完成｡
3.1观察指标
两组患者均于入组前､治疗4星期后分别进行评价｡评估者未被告知分组情况｡
3.1.1改良Ashworth量表
采用改良Ashworth量表对脑卒中患者的上肢肘关节屈肌痉挛状况进行评定｡该量表是目前广泛应用于评定肌张力的通用量表,它对上肢的评定的优度好于下肢｡所有患者治疗前后均由第三者进行MAS评定,0级为无肌张力增高;1级为肌张力轻度增加,受累部分被动屈伸时,在关节活动度之末时呈现最小阻力或突然出现卡住和释放;1﹢为轻度肌张力增加,在关节活动度后50%范围之内出现突然卡住后50%均呈现最小阻力;2级为较明显的肌张力增加,通过关节活动度的大部分时,肌张力均明显增加,但受累部分仍能较容易地被动活动;3级为肌张力严重增加,被动活动困难;4级为僵直,受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动｡
3.1.2改良Barthel指数
日常生活活动能力(Activities of Daily Living,ADL)采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI),正常为100分;轻度功能缺陷为75～95分;中度功能缺陷为50～70分;严重功能缺陷为25～45分;极严重功能缺陷为0～20分｡得分越高表示日常生活活动能力越好｡
3.2统计学方法
数据采用SPSS18.0统计学软件分析,计量资料采用均数±标准差表示,MBI指数计分经正态检验,P值均＞0.05,即服从正态分布,经方差齐性检验,P值均＞0.05,即具备方差齐性,故治疗前后比较用配对t检验,治疗后两组组间比较采用两独立样本t检验;计数资料用率或构成比表示;两组MAS评定等级分布比较采用卡方检验,P＜0.05为差异具有统计学意义｡
3.3治疗结果
3.3.1两组患者治疗前后MAS分级比较
经卡方检验,两组治疗前MAS评定等级分布情况比较差异无统计学意义(2=0.73,P=0.87),具有可比性｡两组治疗后MAS评定等级分布情况与治疗前比较差异有统计学意义(2=8.3,P=0.0326)｡
3.3.2两组患者治疗前后MBI评分比较
两组患者治疗前MBI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性｡两组治疗后MBI评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＞0.001),两组治疗后MBI评分及进步值组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)｡
4讨论
脑卒中所致的上肢痉挛患者主要的临床表现为屈肌痉挛,屈肌痉挛可对脑卒中患者肢体主动被动的活动能力造成严重影响,使其日常生活及劳动能力明显降低,严重影响患者的生活质量｡目前,针刺结合现代康复训练治疗脑卒中后肢体功能障碍已经成为重要发展方向之一,在康复医学临床实践中也得到广泛的应用,深入了解两者疗效异同有利于寻找最佳结合点,也将成为脑卒中康复治疗方案系统化､规范化的重要一步｡
现代康复训练针对脑卒中后痉挛性瘫痪的治疗以协调肌群间肌张力的平衡为重点,主要包括神经发育技术､手法治疗､功能性活动等,可缓解上肢屈肌力量,减轻上肢痉挛,改善手功能｡
痉挛属中医学“拘挛”范畴,筋肉拘急,屈伸不利,病位在筋,多属实,以筋脉受损､经脉闭阻､气血经气不通､筋失濡养而拘急为主,故针宜泻法为主｡《千金方》记载:“十宣穴,别名鬼城｡”《灵枢·经脉》:“宛陈则除之｡”《景岳全书》:“其病在液,血液枯燥,所以痉挛｡”采用井穴放血治疗脑卒中自古就有,如罗天益《卫生宝鉴》有“半身不遂,刺十二经井穴,接其经络不通”｡十宣穴点刺放血,具有祛瘀生新､通经泻热､活血化瘀､消肿止疼､通络荣筋之功,通过末端放血疗法,使恶血去､新血生,经脉气血通畅,以濡养筋脉､肢节,从而缓解痉挛,改善上肢活动功能｡现代医学研究认为,痉挛是肌张力增高的一种形式,是一种牵张反射高兴奋性所致的以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射异常为特征的运动障碍｡
从十宣穴局部解剖上看,有指掌侧固有动､静脉网,布有指掌侧固有神经,该疗法可以直接作用
