第 1 章 引 言
全膝关节关节置换术（TKA）后疼痛是一个重要的问题。全膝关节置换术成功改善风湿、类风湿关节炎导致的关节畸形和疼痛等症状，但由于术后剧烈疼痛，严重影响患者睡眠和生活质量，由于不恰当的疼痛处理，增加了手术并发症和药物相关副作用，更重要的是妨碍了早期康复治疗，导致关节粘连、僵硬，降低了手术效果和患者满意度。目前临床术后镇痛方法较多，如口服阿片类或非甾体类抗炎药(NSAIDS)、病人自控静脉镇痛(PCA)、硬膜外镇痛、持续股神经阻滞、关节腔注射、关节局部镇痛等，口服阿片类或非甾体类抗炎药(NSAIDS)、病人自控静脉镇痛(PCA)、硬膜外镇痛、关节腔注射、关节局部镇痛等均存在着不同程度的不良反应或禁忌征。持续股神经阻滞已成为近年来国内、外关注的焦点，它具有镇痛效果确切，不良反应少，可以长期留置等特点。对肌肉力量及循环系统影响小，更加有利于早期高强度康复训练实施，显著改善步行能力,增加身体活动和促进膝关节功能康复，且整个康复训练过程相对其他镇痛方法而言，患者无需遭受康复训练痛苦，基本达到无痛康复。本文收集了近两年在我院同一术者实施的 30 例全膝关节置换术患者，随机分为两组，分别给予持续股神经阻滞和病人自控静脉镇痛(PCA)术后镇痛及早期康复训练，对功能结果进行对比分析，讨论持续股神经阻滞早期应用、技术要点和其所具有临床意义和价值。
然而，F. Carli等作了关节周围浸润麻醉与持续股神经阻滞对比研究，证实持续股神经阻滞组不但提供优越镇痛效果，而且对肌力没有影响更有利于改善行走能力、身体活动能力、关节功能指数。J.-M.1等也认为疼痛的管理对于早期的运动功能恢复可能发挥更重要的作用。
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1.2 技术要点
1.2.1 皮肤准备
无菌是影响操作成败最重要因素 美国局部麻醉和疼痛医学委员会（ASRA）建议包括手部刷洗、无菌手套、口罩、帽子、酒精洗必泰消毒溶液。如应用超声定位，超声探头的无菌保护也非常重要。
1.2.2 穿刺针及穿刺位点选择
通常采用Winnie的经典技术，腹股沟韧带下2cm股动脉外侧1cm为股神经穿刺点位置，穿刺时针尖端指向头侧，与皮肤呈30°-45°角进入，通过感知穿过阔筋膜和髂筋膜两次突破感或声响，确定穿刺深度，即达到髂筋膜腔，可以利用纤细硬膜外针芯寻找异感。如无异感，在确定无血管内注射情况下也可大剂量给药，通过高容量局麻药进行神经浸润，也能达到同样镇痛效果即髂筋膜腔阻滞。
1.2.3 神经定位及用药
神经刺激：1946年神经刺激介绍以前通常的神经定位是感觉测试（感觉异常和没有疼痛）、穿过筋膜落空感。一直到1989年超声神经定位以前，神经刺激被认为是金标准。通过给予振幅宽度0.1ms、频率 2Hz 电流0.3–0.4mA神经电刺激观察到股四头肌持续的收缩反应而进行置管。导管通过套管尖端距离通常小于5cm，过长可能出现导管扭曲，距离神经过远影响镇痛效果，导管置入过程中应平行于神经放置，并避免神经损伤。为避免导管移位，应于注射药物之前进行置管。超声引导：相比神经引导，超声有效改善穿刺导致的不适感和缩短穿刺时间。当神经阻滞麻醉术后、肢体离断、应用抗凝患者禁忌误穿入血管、或不能观察描述股四头肌肌肉反应等情况时具有显著优势。
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第 2 章 材料与方法
2.1 临床资料
选取我院2011年8月至2012年5月吉林大学中日联谊医院同一术者收治均为单侧全膝关节置换的患者30例。其中男性10例，女性20例，平均年龄70.8岁(55–85)。美国麻醉医师学会（ＡＳＡ）分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，患者随机分为持续股神经阻滞组和静脉自控镇痛（ＰＣＡ）组，每组15例。
两组无统计学差异，如表1所示。排除标准: ASA health status class IV–V,肝衰竭,肾机能不全,心力衰竭,器官移植,病态肥胖 (BMI.40 kg),神经性疼痛, 中风病史、手术侧感觉和运动障碍,局麻药物过敏,丧失独立行走能力,无法理解疼痛。病人手术前被教育在使用视觉模拟疼痛评定量表。
2.2 方法
2.2.1 手术技术
所有的手术都是由同一个术者完成。头孢唑啉单次剂量2 g于手术前30分钟加入输液,然后术后每8小时为一次共有三次。气囊止血带绑于大腿根部和压力为250毫米汞柱。手术取髌前正中切口后采用经股四头肌内侧头入路。通过软组织松解纠正所有内翻、外翻畸形。前交叉韧带切除和后交叉韧带被保留。手术假体全部采用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节(LPS, Zimmer;PFC, DePuy)。
2.2.2 镇痛技术
采用Winnie的经典技术 所有的股神经置管阻滞都由同一个操作者在无菌条件下，于全身麻醉之前完成。腹股沟韧带下2cm股动脉外侧1cm为股神经穿刺位置穿刺点，操作时使用18G一次性硬膜外穿刺针，穿刺针指向头侧，与皮肤呈30°-45°角进入，穿刺过程中当针头穿过阔筋膜时，有突破感或有穿破筋膜声响。当穿过髂筋膜时出现，第二次失去阻力或第二次声响，即到达髂筋膜腔，通过硬膜外套管内纤细针芯穿刺股神经寻找异感，置入硬膜外导管。导管留置长度距离套管尖端5厘米并固定。
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2.2.3 康复治疗方案
在康复医师监督指导下,以一个循序渐进的方式进行下面的干预措施和练习，进行日常康复训练时间通常(12:00-15:00之间)内容包括: 翻身、床上移动, 上、下床, 辅助步行,楼梯训练,深呼吸和咳嗽练习、非手术侧膝关节屈曲、伸直功能练习,静态的股四头肌等长肌肉力量训练,并协助手术侧肢体各关节弯曲的练习。膝关节最大屈曲角度和疼痛强度(VAS 0-10)在膝关节屈曲时被记录下来。关节活动范围设定在病人可以耐受的范围内。
2.3 测量指标与诊断标准
2.3.1 视觉模拟疼痛评分法（VAS）
分别测定休息和运动时疼痛的强度,被评估的患者使用视觉模拟疼痛评分(0 =没有痛苦,10 =最严重疼痛) 分别在术后4、24、48 h被测量；
术后疼痛分值0=没有疼痛，1=活动时中度疼痛 2=中度休息时疼痛 ，活动时严重疼痛 3=持续的严重疼痛 分别于术后4h 24h及48小时由护士记录。主要观察指标: ①患肢休息和运动时疼痛评分。②分别记录术后第一天、第二天、第三天及第6周 膝关节最大屈曲角度。
2.3.2 统计学处理
应用SPSS11.0统计学软件。实验数据以均数±标准差（Χ±S）表示,以P ＜0.05认为差异有统计学意义。
全膝关节置换术后(TKA) 康复，理想的镇痛方式是应该是允许足够的膝关节屈曲角度和最小的疼痛而对运动没有影响，从而具有有良好的活动功能，与系统应用吗啡相比，大量的临床数据显示局麻药持续股神经阻滞(CFNB)可提供优良的术后镇痛效果，且较少的副作用，这样能促进康复训练，增加关节屈曲角度，然而也有人提出批评，认为持续阻滞股神经可能损害股四头肌肌力，这样可能延缓活动能力。
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第 3 章 结 果 ......................................................8
3.1 30 例患者术前一般情况..................................8
3.2 休息和运动时（VAS）评分及关节活动度 ......8
第 4 章 讨 论 ..........................................................10
4.1 持续股神经阻滞在全膝关节置换术后早期应用..........10
4.2 技术要点............................................................14
4.2.1 皮肤准备 .........................................................14
4.2.2 穿刺针及穿刺位点选择 ......................................14
4.2.3 神经定位及用药 ................................................15
4.3 持续股神经阻滞的临床意义 ..................................16
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第 4 章 讨 论
4.1 持续股神经阻滞在全膝关节置换术后早期应用
全膝关节置换术后疼痛是一个重要的问题。据报道60%的患者遭受严重的术后疼痛和30%患者经历中度疼痛。如处理不当,增加了呼吸、循环系统反应,可能会导致严重的心肺功能障碍。此外,疼痛限制了早期康复治疗强度,影响了术后早期康复。全膝关节置换术后不良的疼痛管理，妨碍了膝关节早期活动，反过来可能导致关节粘连、关节囊挛缩和肌肉萎缩，这将总体延缓、持续损害最终功能结果。疼痛刺激可导致严重股四头肌肌痉挛反应
