护理病历是护理人员对病人的生理、心理和社会适应能力几方面所作的估计、诊断、计划、实施、评价,是以书面形式记录、保存的健康档案,是整个医疗文件的重要组成部分。护理病历书写水平的高低,直接反映了护理人员的业务素质。我在临床带教过程中发现:护生的护理病历书写水平偏低,从而影响了全方位高素质的护理后备人才的培养。为此,对1999届、2000届、2001届毕业实习的护生进行了相关原因的调查分析,并制定了一套切实可行的解决方法。通过实施并跟踪观察,护生的病历书写水平有了很大提高。
1 对象与方法
1.1 调查对象1999届、2000届、2001届毕业实习护生计136人,均已完成中等卫生专业学校护理专业规定的全部理论课程。1.2 方法1.2•1 评估:带教老师对护生进行无记名的护理病历书写相关知识的书面考核。考核前说明考核的目的,旨在真实地反映护生的病历书写水平。此外,带教老师在临床教学过程中留心观察护生病历书写方面的主动性、真实性、准确性、及时性。结果显示:护生对护理病历书写相关知识的掌握程度参差不齐。1.2•2 原因调查:针对护生病历书写水平偏低的问题,带教老师进行了问卷调查。采用无记名方式,首先说明调查的目的,以保证调查结果客观、真实,下发问卷136份,收回有效答卷136份。
2 原因分析
2•1 护生对护理病历书写不重视护生普遍认为,临床实习重要的是学会各项护理操作。有些护生认为,动笔杆子是医生的事,我们是跑腿的。还有一些护生认为,各种记录、病历书写可以工作后再慢慢学,对各种护理病历的阅读、书写不重视,缺乏求知欲。2•2 护生对护理病历书写的学习缺乏一定的压力和动力我们查阅了毕业实习大纲,大纲要求护生能够独立完成护理病历,但在各科都没有对该能力进行考核的要求。护生忙于理论与实践考核,任务重。因此,师生双方对病历书写均没有重视。2•3 临床带教老师指导不够由于护理病历要存档,而且院科各级护理病历检查较严格,带教老师为保证文件的准确、整洁、全面,往往不愿让护生插手病历书写;此外,由于护理人员缺编,治疗、护理、教学工作繁忙,客观上也没有时间指导护生完成护理病历。2•4 缺乏足够的教学资料护生在临床学习过程中,没有相关知识可以查阅,使护生碰到难题时,不能及时得到解答,这也挫伤了某些护生的学习积极性,影响了学习效率。2•5 病历书写规范不够具体、明确由于疾病的发生、发展、转归的多样性、特殊性,导致护理问题千差万别,病历书写规范不可能面面俱到。随着医学科学的发展,护理学也发生了日新月异的变化,而病历书写规范使用周期长,不可能对新的内容进行及时补充及修正。
3 教学对策
3•1 强调病历书写的重要性提高护生的学习积极性,使护生认识到:一个合格的护士,不仅要有扎实的理论基础,熟练掌握各项护理操作,还要有一定的文字表达能力。完成一份合格护理病历,不仅是你实际护理工作质量的记录,也是一个不断学习、不断完善的过程,进一步明确学习目的。3•2 制定严格的考核目标3•2•1 带教老师根据护生在本科实习时间的长短,规定护生完成1~2份护理病历,并认真批改、计分,此成绩计入总成绩3•2•2 实践与书面记录相结合。例如,实践考核为体温、脉搏、呼吸、血压的测定,除了对操作、相关理论计分外,我们还将体温图表的绘制、血压、呼吸、脉搏在特别护理单上的记录等纳入考核内容,并记分。3•2•3 寓教于乐。鼓励护生参加院、科组织的护理病历书写相关知识的比赛,对优胜者进行表扬和奖励。3•3 培养一支精干的带教队伍。挑选工作五年以上,责任心强、素质好、业务精的具有护师以上职称的带教老师。护士长对带教情况经常进行检查、指导。带教老师除讲解相关知识外,还放手让护生参与护理病历书写,从中找出问题,及时指导更正。增强护生的责任心和自信心,也更加明确规范完成护理病历的重要性。3•4 完善相关的学习资料。将病历书写规范从病区上了锁的柜子里请到教学柜上,鼓励护生及时查阅。编写一份与本科专业知识关系密切的护理文件范例的小册子,以供师生随时查阅。要求护生积极参加院、科举行的各种相关知识讲座。3•5 对工作中遇到的不常见、新的问题,除了翻阅病历书写规范外,还指导护生根据真实性、准确性、科学性、灵活性的原则,力求准确反映病人病情及治疗护理情况。
4 结果
实施相关教学前后,对护生病历书写水平进行考核、比较,。 在临床带教中我们发现,护生的学习积极性有了很大提高,护生主动参与护理病历书写,差错发生率较前明显降低,为走向工作岗位后尽快成为一名合格的护士提供了重要保证。
