[摘 要] 目的:探讨数字减影血管造影下经导管栓塞法治疗胃肠道术后难治性出血的应用价值。方法:采用Seldinger′s穿刺技术将导管导入腹腔干及其分支进行造影,明确出血靶血管后经导管给予钢圈栓塞。结果:4例出血病例中,造影检查均出现异常征象,即表现为造影剂外溢积聚、局部血管增多、结构紊乱,靶血管栓塞后再次造影时造影剂外溢现象消失。结论:选择性血管造影可明确出血部位及原因,导管栓塞为术后难治性胃肠道出血患者提供有效治疗方法。
腹部术后原因不明的胃肠道出血患者病情较急,如不及时有效地控制出血,并发症多,预后差。选择性动脉数字减影血管造影(digital subtraction an-giography,DSA)及经导管栓塞疗法可及时有效地控制出血[1]。1998年10月-2001年10月本文作者对本院外科手术后无法控制胃肠道出血4例患者采用导管栓塞法治疗,现将有关资料报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 4例患者均为男性,年龄23~54岁。临床均表现为呕血(胃管内引流出大量血性物质)或(和)便血,每次约300~1000 ml,血红蛋白40~90 g•L-1。2例因腹部刀伤而有2次开腹手术史,2例有十二指肠球部溃疡行球部旷置手术史。
1.2 治疗方法 应用日本岛津公司生产的DAR-1200双向电影血管造影机,日本Terumo公司生产的Cobra或Rh导管。采用Seldinger′s穿刺技术将导管首先选至腹腔干造影,观察大血管主干有无造影剂外溢及异常血管形成。如出现异常,则对病变血管进行超选;如未出现异常,则对胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉分别超选择性造影,以明确是否存在出血。对出血的血管行国产钢圈栓塞,栓塞30min后再次行造影。以呕血、便血及血红蛋白变化为临床观察指标,以30 d内是否再次复发性出血评价近期疗效。
2 治疗结果
4例患者共造影6次,均出现异常血管和造影剂外溢影像。出血部位:胃十二指肠动脉供血区2例,脾动脉起始部1例,胃左动脉供血区1例。2例球部溃疡病患者造影动脉期显示球部血管呈丛状增生,结构紊乱,末梢血管呈杵状或点状扩张,并见造影剂溢出血管轮廓,毛细血管期局部染色增浓,与1年前手术时胃镜报告病变部位相符;1例外伤后形成胰腺假性囊肿,导致脾动脉起始段有假性动脉瘤形成并突入胰腺内;1例胃左动脉血管结构紊乱、轮廓模糊,第2次造影时才显示造影剂外溢及斑状聚集。3例经导管栓塞法治疗的患者,栓塞后造影见出血动脉血供停止,造影剂外溢消失,胃肠减压管引流血量减少,引流物在7 d时恢复正常颜色,便潜血也阴性,血红蛋白稳定在栓塞前水平,并有上升趋势,30 d内随访无复发性出血。局部灌注止血药1例治疗后胃肠减压管引流量明显减少,但第4天又再次出血,第2次造影显示出血直接征象,给予钢圈栓塞后始终未出血,但因多脏器衰竭而于栓塞后第10天死亡。
3 讨 论
3.1 DSA应用及其引导下栓塞法治疗的价值 随着DSA的问世,导管和微导管的应用,DSA下造影已从单纯诊断方法发展成为一种较实用的治疗手段。腹部手术后的胃肠道出血的原因和部位在常规检查方法不能明确者,DSA血管造影为有效的检查手段,其准确率可高达92%,而且是发现动脉瘤或血管发育异常引起消化道出血的唯一方法[1-2]。应用DSA可动态显示造影剂在出血血管的变化;经导管注入美蓝后能为外科手术提供确切病变部位,减少手术盲目性,也为经导管灌注血管收缩药物或经导管栓塞奠定了良好影像基础。本组2例十二指肠球部出血,DSA动态显示淡薄的造影剂弥散部位和方向以及斑点状聚集滞留。旷置的球部出血经内科静脉给药始终未能达到确切止血,患者状态差又不能耐受手术治疗,DSA下导管栓塞解决了这个难题。本组4例患者中,3例经2次开腹探查,始终未能发现出血原因及有效控制出血,仅靠输血输液维持生命,最后DSA下造影明确出血的原因与部位并给予栓塞,完全地控制了出血。1例可疑胃左动脉出血,第1次DSA造影后经导管灌注垂体后叶素又复发性出血,第2次经导管栓塞才彻底止血。选择性导管栓塞既可控制出血,又避免灌注治疗的复发出血及药物副作用,有望成为动脉性胃肠道出血治疗的主要方法。
3.2 导管栓塞法操作技术 在血管造影时,必须注意的几个问题:①导管最好超选至出血动脉造影;②对可能参与侧支循环的血管都应予造影,明确是否与出血有关;③对于动脉硬化迂曲的血管,应选择多种腹部导管,乃至同轴导管。本组2例行腹腔干造影显示胃十二指肠动脉无明显异常,但超选至胃十二指肠动脉后造影,则见十二指肠球部有造影剂外溢,同时又行肠系膜上动脉造影,未见其分支参与出血。栓塞治疗时,多数学者[1,3-4]主张应用明胶海绵、不锈钢圈、聚乙烯醇颗粒作为栓塞材料,不宜应用液体栓塞剂和直径小于250μm以下颗粒性栓塞物。本文作者选用对机体无活性作用、永久性的机械性栓子钢圈,在减低出血部位血管血流压力及促进血管内血栓形成的同时,又不会导致末梢组织栓塞性坏死,应用其安全有效。根据出血血管具体情况选择钢圈大小、数目,以使血管闭塞为目标。其中脾动脉假性动脉瘤患者应用2枚5 mm钢圈,栓塞后造影见动脉瘤影消失。文献上报道[4]血管造影显示直接出血征象比例有限,如胃镜肯定了胃粘膜糜烂出血,血管造影出现不明确结果时,仍主张栓塞胃左动脉和(或)胃十二指肠动脉。本组中胃左动脉栓塞的病例与文献报道相似。
3.3 导管栓塞法疗效及并发症 文献报道[4],经导管栓塞病例中有10%~20%出现复发性出血。本组病例30 d内均未复发,可能与病例例数少或观察时间短有关。术后胃肠道出血的生存率与介入治疗时间有关,病程长、大量输血可导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭,直接影响到导管止血效果。本组中1例患者在1个月内有8次输血史,第2次栓塞止血后10 d因多器官功能衰竭而死亡,其余3例患者经导管栓塞治疗后均完全止血。腹腔干动脉分支有丰富的侧支循环,选择性靶血管栓塞后局部肠管坏死发生的机率接近零。根据本组资料,本文作者认为在DSA下经导管栓塞治疗术后难治性消化道出血疗效确切,在临床上值得推广。
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