1997-2000年11月本科共治疗因胆道手术十二指肠损伤3例,均为术中发现,及时处理,治愈出院,现报道如下。
1 临床资料
[病例1] 患者,男,37岁。术前诊断胆总管结石并发胆道感染、泛发性腹膜炎。急诊手术,腹腔见1 000 ml胆汁样液体,胆囊被大网包裹,右结肠旁沟被染成金黄色。术中分离包裹大网后,见胆囊壁充血、水肿,表面有大量黄色脓苔,但未见胆囊穿孔。胆总管扩张,直径2.5 cm,内有结石。逆行切除胆囊,探查胆总管前行胆总管穿刺抽出少量胆汁,切开胆总管有少量胆汁流出,胆石钳取石,未取出结石,同时见有肠粘膜外翻,手指置于切开处触摸结石,结石与切开腔之间有光滑的肠壁相隔。术中诊断误切十二指肠,行间断全层横行及浆肌层缝合修补。然后,另行穿刺胆总管抽出大量深绿色胆汁,切开胆总管取出结石,T形管引流,盆腔及胆囊床引流。术后25 d拔T管痊愈出院。
[病例2] 患者,女,40岁。术前诊断胆总管结石,行胆囊切除术,胆总管切开取石,胆道探子不能通过总胆管末端,故用力过大致十二指肠降段侧壁被穿破撕裂长5 cm裂口,行十二指肠修补、胃空肠转流、T管引流术。术后1个月痊愈出院。
[病例3] 患者,女,50岁。术前诊断胆总管结石,行胆囊切除,胆总管切开取石,胆道探子探查胆总管末端时,因通过障碍,用力过大致十二指肠降段前侧壁裂伤,裂口约4 cm,未伤及胰腺,当即行十二肠修补,总胆道T管引流及十二指肠裂伤修补处乳胶管引流1枚。术后抗炎、胃肠减压、周围静脉营养治疗,20 d后痊愈出院。
2 讨 论
胆道手术中致十二指肠损伤是胆道手术的严重并发症之一,术中如能及时发现,妥善处理,术后多能痊愈出院。①十二指肠损伤的原因:本文作者认为胆道系统疾病的严重程度是导致十二指肠损伤的关键因素,而术者的责任心也是不可忽视的因素。这是因为胆道与十二指肠在解剖关系上密切,胆道炎症较重时,胆道与十二指肠及周围组织器官呈现严重的充血、水肿、炎性包裹,组织脆弱和解剖关系不清,误把十二指肠当胆总管切开,如病例1、2。文献中报道,2次或3次以上胆道手术中更易误切或分破十二指肠,多因广泛粘连所致。在手术中,术者如果操之过急,手术粗暴,在探查总胆道下端时用力过猛,亦可导致术中损伤十二指肠,虽多见于胆总管结石,也可见于胆囊炎。②十二指肠损伤的预防:胆道手术中损伤十二指肠,虽多见于胆总管结石,也可见于胆囊炎。前者的原因是总胆道末端不通,施用暴力导致十二指肠损伤,遇此情况,有条件的可行术中胆道造影或胆道镜检查,明确胆总管末端不通原因,然后再妥善处理。后者主要是弄清炎症胆囊与周围组织器官的解剖关系后,再仔细分离胆囊,尤其是肝下缘及胆囊底部颈部开始分离胆囊即可预防损伤胆总管,可预防十二指肠损伤。本文作者认为在胆总管和十二指肠解剖关系不清时,且勿在总胆道穿刺抽出少量胆汁时就切开胆总管,一定要抽出大量胆汁后,方可切开胆总管,这是预防十二指肠被误切的可靠方法之一。如果胆总管穿刺抽不出胆汁,解剖上还肯定是胆总管,可经切除的胆囊管向十二指肠方向插入胆道探子,以胆道探子为指示或穿抽出胆汁后,再切开胆总管,这是另一预防十二指肠损伤的可靠方法。
