我国是HBV感染的高发区,HBsAg阳性率达到7.18%,总人数已达9 300万左右｡对于处于免疫耐受期的慢性HBV携带者,国内外权威指南均指出抗乙肝病毒药物对慢性HBV携带者不适用,建议即使如果没有肝纤维化或肝硬化证据,可暂不治疗,只进行定期随访观察,但研究发现仍有20%~60%的慢性HBV感染者肝脏组织存在明显的肝组织炎症和或纤维化,并且存在向肝硬化和肝癌进展的风险｡
肝组织病理学变化是临床判断慢性乙型肝炎病变程度的金标准,也是指导慢性乙型肝炎诊断和治疗的重要依据｡基于与现代医学不同的疾病认识观,现观察病理资料完整的272例慢性HBV携带者的体质类型特点以及中医证候分析,探讨中医五行体质､证候与慢性HBV携带者的肝脏组织病理之间的关系｡探讨慢性HBV携带者肝脏病理与五行体质及中医证型的相关性｡
1资料与方法
1.1一般资料
所选病例均来源于广东省中医院肝病科2014年1月—2015年2月住院行肝脏病理检查患者273例,其中男182例,女91例;年龄18~65岁,平均(37.82±10.55)岁;病程3~22年,平均(12.7±5.8)年｡对273例慢性HBV携带者进行五行体质辨识及中医辨证分型,并且所有病例均行肝穿刺检查,根据病理组织炎症分级(G)和纤维化(S)分组,比较各组间五行体质及中医证型的分布差异｡
慢性HBV携带者不同肝脏炎症分级及纤维化分级五行体质的分布不同,差异具有统计学意义(P<0.05)｡经过两两比较,G0､G1组分别与G2+G3组,S0､S1组分别与S2+S3组有统计学差异(P<0.05)｡中医证型分布以肝郁脾虚型最为常见,不同炎症分级和纤维化分级中医证型分布没有统计学差异(P>0.05)｡
1.2诊断标准
参照2015年慢性乙型肝炎防治指南:明确慢性HBV携带者的诊断需符合以下条件:多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg､HBeAg和HBV DNA阳性者,1年内连续随访3次,每次至少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围,HBV DNA通常高水平,肝组织检查无病变或病变轻微｡
中医辨证参照中国中医药学会肝病专业委员会天津会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准(试行)》[3]中肝郁脾虚证､湿热中阻､肝肾阴虚､瘀血阻络､脾肾阳虚的辨证标准｡五行体质参考教材《灵枢·阴阳二十五人》所论述五行人体质特征并参照1987年由薛崇成杨秋莉制订,中国中医研究针灸研究所印制的五态人性格调査表,制定五行人体质性格测验表｡
1.3纳入标准
1)已签署知情同意书;2)符合慢性乙型病毒性肝炎诊断标准;3)年龄18~65岁,性别不限｡
1.4排除标准
1)合并感染其他病毒性肝病;2)合并其他慢性重型肝炎､失代偿期肝硬化､肝癌等严重或终末期肝病者;3)伴有心､肾､肺､内分泌､血液､代谢､免疫及胃肠道原发病而且药物控制不稳定者或是精神病患者;4)妊娠或哺乳期妇女｡5)正在使用抗病毒药物或抗病毒药物停药未满6个月｡
1.5方法
1.5.1肝组织标本获取以及病理学检查
术前行彩超肝脏穿刺定位穿刺点,以2%利多卡因局部麻醉,其后以16 G肝组织活检针行经皮肝穿刺活检术获取肝组织;最佳组织长度1.0~2.0 cm,病理科送检｡经固定､包埋,切片､染色后,南方医科大学病理科固定医师阅片,作肝脏组织炎症分级(G)和肝脏纤维化分级(S)诊断｡
1.5.2中医辨证分型及五行体质的分类
在肝活检前1~2 d完成,中医辨证分型由2名主治副主任中医师完成｡五行体质通过五行人体质性格测验表计算获得｡
1.6统计学方法
以SPSS19.0进行统计学处理｡计数资料采用百分率表示,χ2检验｡P<0.05表示差异具有统计学意义｡计数资料进行两两比较,采用行×列分割,并将第一类错误扩大,重新规定检验标准｡
2结果
2.1 273例慢性HBV携带者五行体质的分布
273例慢性HBV携带者的五行体质分布中,以木型体质所占比例最高,其次为金型体质及土型体质｡肝脏病理结果提示随着组织炎症分级和纤维化分期加重,其五行体质也相应地发生变化,通过评价慢性HBV携带者的中医体质､中医证候,能够为间接评价患者肝脏病理组织炎症分级和纤维化分期提供一定的依据｡
2.2慢性HBV携带者不同肝脏炎症分级五行体质
构成不同炎症分级的体质的分布情况如表2所示,因G3例数比较少,所以与G2合并｡经卡方检验得出:χ2=23.99,P<0.01,可知,G0,G1,G2+G3的构成差异有统计学差异｡采用行×列分割进行两两比较,得出G0和G1两组比较,χ2=3.477,P=0.481,G0和G2+G3两组比较:χ2=16.943,P=0.002,G1和G2+G3两组比较:χ2=17.804,P=0.001,G0､G1分别与G2+G3比较有统计学差异｡
2.3慢性HBV携带者不同肝脏纤维化分级五行体质
构成不同纤维化分级的体质的分布情况如表3所示,因S3例数比较少,所以与S2合并｡经卡方检验得出:χ2=20.615,P<0.01,可知,S0,S1,S2+S3的构成差异有统计学差异｡采用行×列分割进行两两比较,得出S0和S1两组比较,χ2=4.066,P=0.397,S0和S2+S3两组比较:χ2=13.420,P=0.009,S1和S2+S3两组比较:χ2=15.392,P=0.004,S0和S1分别与S2+S3比较有统计学差异｡
2.4 273例慢性HBV携带者中医证型特征结果
273例慢性HBV携带者的中医证型分布中,各证型所占比例分别为:9.93%,9.19%,51.47%,19.12%,10.29%,其中以肝郁脾虚型所占的比例最高,其次为湿热中阻型｡
2.5慢性HBV携带者不同肝脏炎症中医证型构成
不同炎症分级的体质的分布情况如表5所示,因G3例数比较少,所以与G2合并｡经卡方检验得出:χ2=2.839,P=0.944>0.05,可知,G0,G1,G2+G3的构成差异没有统计学差异｡
2.6慢性HBV携带者不同纤维化分级中医证型构成
不同纤维化分级的体质的分布情况如表6所示,因G3例数比较少,所以与G2合并｡经卡方检验得出:χ2=10.924,P=0.206>0.05,可知,G0,G1,G2+G3的构成差异没有统计学差异｡
3讨论
慢性肝炎的中医辨证分肝郁脾虚､湿热中阻､脾肾阳虚､脾肾阴虚和瘀血阻络五个基本证型,慢性肝炎的中医证型可随病情发展变化而转化,但目前对慢性肝炎中医证型演变规律认识仍不一致｡慢性HBV携带者处于免疫耐受期,以往认为其肝脏应该是没有或仅有轻微的炎性反应或纤维化病变的,这也是国内外指南建议只对慢性HBV携带者随访的原因之一｡慢性HBV携带处于免疫耐受期,目前现代医学对慢性HBV携带者缺乏有效的干预手段;慢性HBV感染为“无声”的疾病,但肝脏组织表达不沉默,随着年龄的増加,具有高病毒载量,慢性HBV携带者其肝硬化､肝癌发生率呈生物梯度上升,因此早期干预､管理慢性HBV携带者,从源头控制其不良结局发生率,是防治HBV感染的关键,具有重大的意义｡
中医对慢性HBV携带者的病因病机及证候规律认识逐渐深入,并采用中医体质辨识解决辨证困局,可为中医药的治疗提供更好的理论依据｡体质方面,目前研究绝大多数都是参照王琦等人所提出的体质分型而进行,少见对五行人体质的研究;更未见将五行人体质与慢性病毒性乙型肝炎结合起来研究的临床报道｡本研究探讨慢性HBV携带者肝脏病理与中医证型及五行体质的相关性,期望能对慢性HBV携带者的随访及优化治疗提供依据｡
体质现象是人类的一种重要的生命现象,与人体的健康､疾病密切相关｡王琦指出:体质决定着个体对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性,体质还决定着证候的形成与演变,影响疾病的发生发展与转归,是病证产生的背景和重要物质基础｡
本研究观察慢性HBV携带者肝脏病理与中医五行体质关系,发现G0､G1和S0､S1均以木型体质所占比例最高,木型体质多忧思劳心,肝失疏泄,气机郁滞,这可能与慢性HBV携带者存在较大的心理压力相关｡G0和S0中金型体质所占比例均居第二位,提示金型体质与慢性HBV携带者疾病的发展､转归关系密切;这与蔡东林等研究的慢性病毒性乙型肝炎患者的五行体质特征相符,提示金型体质者日常生活中应更加注意顾护肝脏,结合体质,实践“治未病”思想｡在临床医疗中,对金型体质患者,治疗时当实其阴经而泻阳络｡
而对于G2+G3､S2+S3五
