前言
营养支持一直为临床治疗中被重视的一个问题。从二十世纪七十年代开始,由于代谢理论、营养药物与给予方法的进步,营养支持得以在临床广泛应用,并取得满意的效果。我国在七十年代初即引进现代营养支持的方法并应用于临床,后因种种客观因素,直至八十年代后期才得以在临床广泛应用。虽然,较大范围的应用仅二十余年,临床医师对其在治疗中的作用已有较深刻的认识,尤其在外科术后患者的治疗中,营养支持已成为一种有效的辅助或是主要的治疗手段。长期以来能量代谢的方案沿用国外的研究成果,而对国人的代谢特点很少涉及。近年来的研究表明,依据Harris-enedict公式确定能量供给量约50%患者处于营养不良或过度喂养状态。外科患者营养与代谢支持的目的不应仅仅停留在支持患者的营养,保持氮平衡,减少机体瘦肉体的耗损,维持机体的蛋白质量等。经过多年的临床应用与研究发现,其更重要的是维持细胞、器官与组织的代谢,使之发挥正常的功能,参与机体免疫、生理活动的调控,加速组织修复、促进患者的康复。营养支持并不是单纯的提供能量,更重要的是使细胞获得所需的营养底物,进行正常或近似正常的代谢,维持其基本功能,这样才能保护或改善器官、组织的功能和结构,改善包括免疫功能在内的各种生理功能,以达到有利于患者康复的目的。
一、临床资料
1.营养治疗方案与实验分组:本组病例的非蛋白热卡供给量约为0.4-1.3REE,入氮量为0.2乡吸g/d。在入氮量不变的情况下根据非蛋白热卡的供给量将全部病例分为2组,0.8-1.3REE为较高能量组,共17例,小于O.SREE为较低能量组,共16例,所有病例比较营养治疗开始和营养治疗持续7天时的各项指标。
2.监测指标:分别于术后1天(P0DI)、术后7天(POD7)对患者进行APARCHH评分;测定三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)、静息能量消耗(REE);晨间抽取外周静脉血ZhllJ,EDTA抗凝,置于室温,6小时内进行淋巴细胞亚群测定(CD4/CDS)、血肌醉、白蛋白、转铁蛋白、血糖测定;于术后一天(PODI)、术后三天(POD3)、术后七天(POD7)留取24小时尿液测定24h尿氮(UN)。
二、实验方法
(一)淋巴细胞亚群测定:
1.主要试剂:
(l)藻红蛋白(PE)标记鼠抗人cDS(抗白细胞)单克隆抗体十异硫氰酸
(2)叶绿包被蛋白(Perc)标记鼠抗人CD4(抗白细胞)单克隆抗体(B-D公司)
(3)红细胞裂解液(FACSLysingsolution)(B公司)(4)去离子水(5)三色荧光微球(B一D公司)
2.主要实验仪器:
(l)流式细胞仪(FACSCalibur型美国B一D公司)(2)电子计算机(PowerMacG3型美国妙PLE公司)(3)MiliPore纯水器(美国)(4)高速低温离心机(HITACHI,日本)(5)旋涡混合器(XH一89浙江)3.流式细胞术(Floweytometry,FCM)原理流式细胞仪(Flowcytometer),是由液流及驱动系统、激光光源及光束成形系统、光学系统、信号检测、存储、显示、分析系统及细胞分选系统组成。利用激光技术、计算机技术和液体喷射技术对己制备成单细胞悬液,并用特殊荧光染料标记染色的无损伤细胞进行动力学研究。当包绕在鞘液内排成单列的着色细胞恒速通过激光照射区时,受激发而产生代表细胞不同物质、具有不同波长的荧光信号被检测器识别,经光电倍增的接收转变成电脉冲信号,再经过计算机存储和进一步分析。分析结果以一维直方图、二维点图或三维图形及数据显示出来,从而实现对细胞或生物颗粒多参数快速定量分析(见图1)。采用直接荧光免疫标记法,以PE标记鼠抗人CDS单克隆抗体、FITC标记鼠抗人CD3单克隆抗体和PercP标记鼠抗人CD4单克隆抗体标记待测细胞膜表面抗原,可使抗原物质得以检测。在激光的照射下,PE发出红色荧光,PerCP发出橙色荧光,FITC发出绿色荧光,荧光强度以对数放大,依其可获得CD4、CDS阳性细胞百分率。
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前言………………2
材料和方法………………8
讨论………………9
结果………………14
讨论
一、静息能量消耗的测定
消化道疾患为腹部外科最常见的病种,患者消化道功能恢复慢,恢复自然饮食所需时间长,多数需禁食一周左右。如果不进行营养支持治疗必然影响患者的营养状况。通过代谢监测可了解患者实际能量消耗与营养底物氧化率,从而决定营养物质的供给总量及供给比例,以达到合理营养的目的。静息能量消耗(REE)的测量是观察接受营养支持患者特别是能量消耗不断变化患者能量代谢的理想指标。正确的营养支持可达到维持营养状态,纠正营养不良的目的。通过实测的REE可较为精确地推算患者的总能量消耗[3,4]。根据营养支持的不同目的,即可决定营养物质供给的总量。静息能量消耗的测定条件是禁食两小时以上,在合适温度下,安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量代谢。由于测量条件容易满足,具有便利准确的临床应用价值。90年代后移动式间接测定仪(代谢车)开始应用于临床[l’],国际上有关使用代谢车进行能量消耗的测定与预测的研究逐渐增多,但国内较少报道。本实验使用美国MEDGR八卫HIC公司生产的CCM代谢车,能够连续动态测试单位时间内人体氧的消耗量四02)和二氧化碳的产生量件cOZ),根据糖、脂肪和蛋白质的氧热价给出单位时间内的能量消耗。计算出REE和RQ,由此推算出总能量消耗。
二、能量供给与营养支持效果的关系
营养支持在腹部外科治疗中起着十分重要的作用:1)改善营养状况;2)提供营养,减少胃肠液的分泌;3)促进肠豁膜增殖、代偿,改善肠豁膜屏障功能;4)参与免疫功能的调理;5)促进蛋白质合成,组织愈合。葡萄糖是体内各器官组织普遍利用的能源物质,进入人体循环,多数通过三梭酸循环参与代谢和氧化供能,剩余的葡萄糖进入血循环以维持恒定的血糖水平。当外界供能充足时,主要由葡萄糖供能。当营养供给不足时,体内储存的脂肪被动员,其氧化利用率增加,参与机体供能。当营养供给严重不足时,蛋白质氨基酸成为生物氧化的第一燃料,骨骼肌蛋白大量分解,以保证生命活动和代谢的运转。三大营养基质在体内的代谢并不是孤立的,而是相互联的: l)三种营养基质在代谢过程中可以相互转变:如糖代谢和脂肪代谢的中间产物可转变为某些氨基酸,氨基酸也可转变为糖和脂肪,糖和脂肪也可相互转变;2)三种基质在代谢上相互影响:如糖、脂肪供不足,影响蛋白质合成,脂肪代谢发生障碍,亦影响蛋白质和糖代谢;3)三梭酸循环是三者氧化供能的必经之路,也是三者互相转化的中心环节。一般来说,外科应激造成患者能量消耗增加,这与神经介质和炎性介质的释放、无用底物的循环、体温升高和蛋白质转化率升高有关。这一反应在择期手术和创伤患者可导致能量消耗升高20%-50%,在烧伤患者可导致100%的升高。通常这一作用在急性创伤后的前8-12h不会被观察到。直到患者渡过低潮期,进入高代谢期,能量消耗的增加才变得十分明显。合理的能量供给是保障营养支持治疗效果的重要因素,通过营养治疗一周前后的营养指标的测定,发现总体上体重、三头肌皮褶厚度、转铁蛋白呈下降趋势。Petersson等研究表明,虽经营养支持治疗,但早期仍呈负氮平衡,表明机体内脏蛋白消耗很大,术后累计消耗的氮18天后才可恢复,而且蛋白质合成作用在30天内仍处于较低状态。
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结论
动态观察营养治疗干预时段内营养代谢变化,并得出以下结论:1体重的明显下降反应了临床上现有的营养治疗还不能满足机体的能量代谢需要,而是动员部分自体脂肪供能。2营养治疗期间均为负氮平衡,表明现有的营养治疗尚能够维持机体内蛋白质的合成和分解代谢平衡。3供给能量在0.4-0.SREE之间,机体的多数营养指标,包括体重、三头肌皮褶厚度、转铁蛋白显著降低,提示营养供给不足。4供给能量在0.8-1.3REE之间,机体各项指标均无明显改变,可维持患者的营养状态,避免发生营养不良,又无过度供给所造成的并发症。5通过代谢车指导合理的营养支持,提供一个合理的能量数值,既能减少并发症的发生,又能降低营养效价,减少营养治疗相关费用。
参考文献（略）
