本文是一篇预防医学论文，笔者认为随着治疗时间的延长，在关节腔积液、滑膜厚度、滑膜血流以及年化靶关节出血率方面，PK指导个体化预防治疗组的治疗效果均优于预防治疗组及按需治疗组。
1.1研究对象及研究方法
1.1.1研究对象
本研究需评价三组不同治疗方案血友病的关节改变情况，研究对象为HEAD-US-c关节评分。要求双侧检验，α为0.05，把握度1-β（检验效能）为90%，经查阅相关文献及既往本科室研究，利用PASS 15软件计算得样本量为102例，考虑失访以及拒访的情况20%计算，最终至少需要纳入128例关节作为研究对象。
选取2021年10月至2023年1月期间于华北理工大学附属医院就诊的血友病A型患者46例，共计276个关节，根据治疗方案的不同分为PK指导个体化预防治疗组（A）（16例，96个关节）、预防治疗组（B）（16例，96个关节）及按需治疗组（C）（14例，84个关节）。本次研究已经得到我院伦理委员会批准。
1）研究对象纳入标准：（1）经凝血因子活性、抗原测定及基因学等检查确诊为血友病A的患者；（2）能完成配合检查者；（3）本人有意愿接受治疗者。
2）研究对象排除标准：（1）除了血友病以外还有可能对关节病变产生影响的疾病，例如风湿性关节炎、痛风、红斑狼疮、严重的关节创伤等；（2）关节先天性病变或畸形；（3）严重的外伤性血友病患者。
1.2结果
1.2.1研究对象
一般资料的描述统计三组血友病患者体重和年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），说明三组患者之间具有可比性，见表3。
1.2.2三组患者在不同观测时点关节HEAD-US-c总评分参数的比较
1）46名患者（276个关节）在三个不同观测时点HEAD-US-c总评分比较，不考虑分组情况，三组患者关节HEAD-US-c总评分在不同观测时点比较差异有统计学意义（P<0.05）。关节HEAD-US-c总评分随着时间的推移而发生显著变化的，见表4。
2）三组患者与时间的交互作用：三组患者关节HEAD-US-c总评分在不同分组及不同观测时点有交互作用（F=33.233，P<0.001），表明在不同治疗方案下，关节HEAD-US-c总评分随着时间的推移变化幅度不同。
1.2.2三组患者在不同观测时点关节HEAD-US-c总评分参数的比较
1）46名患者（276个关节）在三个不同观测时点HEAD-US-c总评分比较，不考虑分组情况，三组患者关节HEAD-US-c总评分在不同观测时点比较差异有统计学意义（P<0.05）。关节HEAD-US-c总评分随着时间的推移而发生显著变化的，见表4。
2）三组患者与时间的交互作用：三组患者关节HEAD-US-c总评分在不同分组及不同观测时点有交互作用（F=33.233，P<0.001），表明在不同治疗方案下，关节HEAD-US-c总评分随着时间的推移变化幅度不同。
（1）组内比较：A组、B组及C组内，随着观测时间的推移，关节HEAD-US-c总评分均数绝对值减小，差异有统计学意义（P<0.05），在PK指导个体化预防治疗组、预防治疗组及按需治疗组关节HEAD-US-c总评分有所下降，关节总体状况有所好转。
（2）组间比较：T1、T2和T3时，三组患者关节HEAD-US-c总评分均数差异有统计学意义（P<0.05），在T1、T2、T3时，随着治疗时间的延长，PK指导个体化预防治疗组优于其他两组的效果越显著。PK指导个体化预防治疗组治疗效果可能优于预防治疗组及按需治疗组。
1.2.4三组患者在不同观测时点关节滑膜厚度评分参数的比较
1）46名患者（276个关节）在三个不同观测时点关节滑膜厚度评分比较，不考虑分组情况，关节滑膜厚度评分在不同的观测时点比较差异有统计学意义（P<0.001），表明关节滑膜厚度评分随时间递推是发生显著变化的，见表6。
2）三组患者与时间的交互作用：滑膜厚度超声评分在不同分组及不同观测时点时有交互作用（F=6.221，P<0.001），表明在不同治疗方案下，滑膜厚度超声评分随着观测时点的走势变化幅度不同。
（1）组内比较：A组、B组及C组内，随着观测时间的递推，滑膜厚度超声评分均数绝对值减小，差异有统计学意义（P<0.001），在PK指导个体化预防治疗组、预防治疗组及按需治疗组滑膜厚度超声评分随治疗时间的延长，分数有所下降，滑膜厚度减小。
（2）组间比较：T1、T2和T3时，三组患者滑膜厚度超声评分差异有统计学意义（P<0.05），在T1、T2及T3时，随着治疗时间的延长，PK指导个体化预防治疗组关滑膜厚度减少量优于预防治疗组及按需治疗组。
1.3 讨论 ............................... 16
1.3.1 超声诊断学在血友病性骨关节病病变机制中的应用 .......... 16
1.3.2 超微血管成像技术及剪切波弹性成像在血友病骨关节病诊断中的价值优势的探讨 .................... 17
1.3.3 超声评价药代动力学指导血友病个体化预防治疗效果优势探讨 ...................... 19
1.3.4 不足及展望 ......................... 21
1.4 小结 ........................................... 21
1.3讨论
1.3.1超声诊断学在血友病性骨关节病病变机制中的应用
血友病是一种出血性疾病，伴有血液凝固障碍。关节出血是血友病患者的主要特征之一。关节频繁的发生反复出血会有关节滑膜和软骨病变等的风险，严重的情况会发展成关节畸形。关节出血多发生在膝、踝、肘关节等负重关节。病理表现主要为关节出血、滑膜增生、骨软骨损伤、骨皮质损坏等一系列损伤，患者关节肿痛可以提示为关节出血，当关节反复的出血聚集在关节腔内，就会造成积血，积血引起关节腔的稳定状态，积血引起的炎症反应可以诱发新生血管生成，长期发展下去炎症会侵蚀骨及软骨，造成骨及软骨的破坏。核磁因其对软组织内含铁血黄素成像敏感而被广泛认可，是评估血友病性骨关节病的金标准[31]，由国际血友病预防治疗协作组（IPSG）也制定了一套综合评分系统，以便更好的评估病情。但结合患者实际情况及医疗条件，国际上推荐同样对软组织成像较敏感的超声作为首选的用于临床随诊评价关节病变的影像学检查，并制定了HEAD-US评分对关节进行全面的评估[32]，我国学者李军在HEAD-US评分的基础上制定了更详尽的评分标准，形成了HEAD-US-c评分[33]，HEAD-US-c评分与核磁IPSG评分系统的评分内容基本一致，去除了超声成像不敏感的软组织内含铁血黄素相关评分，增加了超声独有的滑膜血流实时成像评分。这项综合考虑了关节积液/积血、滑膜增生、滑膜血流情况和骨-软骨状态等多方面情况。有学者将超声HEAD-US-c评分与核磁IPSG评分作对比研究，结果显示两者相关性良好。超声在关节积液、滑膜增生、骨与软骨病变方面具有非常高的敏感性，其检查结果与MRI检查结果相当[34]，HEAD-US-c评分同时还包括滑膜血流监测，使得超声对关节滑膜的评价更全面。
结论
1）随着治疗时间的延长，在关节腔积液、滑膜厚度、滑膜血流以及年化靶关节出血率方面，PK指导个体化预防治疗组的治疗效果均优于预防治疗组及按需治疗组。
2）SMI与HEAD-US-c总评分及PDUS均具有较好的相关性，且SMI技术对于滑膜血流信号的显示较PDUS更敏感；VI值与HEAD-US-c总评分、SMI及PDUS均具有较好的相关性，VI值可作为定量分析滑膜血流参数的客观依据。
3）SWE值与HEAD-US-c总评分没有明显的相关性，滑膜软硬程度不会影响关节HEAD-US-c总评分；滑膜软硬程度可以反应关节滑膜的炎性状态，当关节滑膜Emean小于24.64kpa时，提示关节滑膜可能处于炎症活动期。
参考文献（略）
