前 言
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhageaSAH）是一种危害全人类健康的非常严重的脑血管疾病，大概占自发性蛛网膜下腔出血（SAH）整体的 85％。世界卫生组织（WHO）的一项研究认为[1]，aSAH 在全世界总体的年发病率约为 9.1/10 万，日本和芬兰aSAH 年发病率分别达 27.0/10 万与 22.5/10 万，而在中国北京地区 aSAH的年发病率为 2／10 万，比世界总体年发病率要低的多。因为 aSAH 非常危险，患者入院前的死亡率很高，但是由于我国患者死亡后尸检率非常低，所以很可能对 aSAH 实际的发病率评估过低。目前 aSAH 在发达国家的死亡率逐渐降低[2]，而且有研究数据显示，动脉瘤的早期治疗以及并发症的积极防治可以改善患者的预后[3]。尽管在诊断、神经外科发展、麻醉技术以及术前、术后病人管理上我们进步很大，但是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者的最终的整体预后仍然是不理想的。迟发性脑缺血（DCI）是 aSAH 后病死率的主要原因之一，即使破裂的动脉瘤已经接受了开颅夹闭或者血管内栓塞治疗。DCI 也被定义为为脑血管痉挛。目前的外科和药物治疗不能够预防或者逆转 DCI，因为它的发病机制是多焦点、复杂的，并且我们还没有完全搞清楚。确定 DCI 的危险因素和标记以及发现更好的预测手段是非常重要的，这样才能让治疗更有效。为了评估危险因素和迟发性脑缺血发生之间的关系，对现有的研究进行了荟萃研究，分析了 1998 年-2014 年的相关文献，纳入荟萃分析研究的标准如下：1）> 50 例动脉瘤性蛛网膜下腔出血；2）报道危险因素与迟发性脑缺血关系有原始数据；3）只有文章、动物研究，系统评价和个别病例报告被排除在外。最后，我们从人口特征、临床特征、医学史、影像学表现、实验数据、心脏功能、手术治疗以及药物治疗方面分别进行了阐述。
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1 人口特征
年龄：虽然一些研究表明，DCI 的发病率在老年患者略低[4~5]，但大多数作者认为发病率、血管狭窄的严重程度和患者年龄没有相关性[6~8]。Magge[9]等人认为年轻患者 aSAH 后 DCI 可能需要更积极地治疗，相对于高龄患者，因为迟发性脑缺血，尤其是严重的 DCI 在高龄患者中并不多见。虽然高龄患者的蛛网膜下腔更加宽敞导致局部积血较多，但是也正因为如此，高龄患者的脑脊液血块或人工脑脊液更加容易清洗较年轻患者。然而，虽然老年患者动脉狭窄程度较低，但是 DCI 在每个相应的动脉范围的发生率与年龄没有显著地相关性。这一发现归咎于高龄患者的大脑对于血管狭窄的耐受性较低。性别：大多数研究报告指出性别与 DCI 的风险增加或者发生率没有相关性[10~11]，性别差异与 DCI 似乎没有相关性。种族：关于 aSAH 后 DCI 种族差异，在白人与非洲裔美国人之间没有差异。在一项系统的文献回顾中，Mocco[12]等人指出日本患者比欧洲人更容易发生 aSAH 后的 DCI。
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2 临床特征
临床分级：虽然少数研究表明低级别的 Hunt and Hess 分级或者世界神经外科协会分级可以预测迟发性脑缺血，然而大部分研究表明 Hunt andHess 分级和世界神经外科协会分级与 DCI 之间均没有一致性关联[13~15]。初始意识丧失：Hop 等人认为 aSAH 后初始意识丧失持续的时间对DCI 来说是一个强有力的预测。再出血：应用犬模型研究反复注射蛛网膜下腔出血引起了快速发病，并伴有非常强烈的脑血管痉挛。然而，在人类实验得出的结果却不一致。虽然有研究表明重复的蛛网膜下腔出血的患者遭受 DCI 的风险是一次患者的 2 倍。Lord[16]等人认为 aSAH 后的再出血对于 DCI 的发病率或者时间变化没有联系。入院时高血压：大多数实验显示:入院时的血压与 DCI 没有联系。高体温：有作者认为，aSAH 后体温升高与 DCI 或者迟发性神经功能缺失存下联系，然而其他人发现体温与 DCI 并没有联系。Weir 等人认为aSAH 几天后的高热可以提高 DCI 的发病率，并且升高死亡率。体重指数：3 项研究显示体重指数与 DCI 没有关联。
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3 医学史
心脏病：一项研究认为心血管疾病史与 DCI 存在非常紧密的联但是大多数实验发现心脏病与 DCI 没有联系。糖尿病：2 项研究表明糖尿病和 DCI 之间存下显著联系，但是其他的研究没有发现糖尿病与 DCI 之间存在联系。Dumont[17]等人认为已经存在的糖尿病与 DCI 独立相关，尽管 SAH 后血糖得到有效控制，猜测糖尿病的长期影响与 DIC 的发展更相关，而不是发作后的急性高血糖。吸烟：6 项研究表明吸烟是 DCI 发展的一个危险因素。但是 9 项研究表明吸烟与 DCI 无关。Krishnamurthy[18]等人认为烟草使用的频率和持续时间是 DCI 的危险因素，而不是烟草本身的剂量。在一项系统回顾研究中，de Rooij[19]等人认为吸烟对于 DCI 的预测有着强有力的证据，但是证据是温和的、有限的或者是与一些其他潜在的预测不一致的。高血压：四组高血压病史患者被研究证明对 DCI 预测是阳性的，但是大多数研究者认为高血压与 DCI 没有联系。相反的，Hirashima[20]等人认为高血压病史与与 DCI 显著负相关；那就是说，DCI 的发病率降低了。高血压和吸烟是 aSAH 众所周知的危险因素。为什么高血压和吸烟增加发生 DCI 的危险性，目前我们仍不知道它的病理生理学。Ohman[10]等人推测可能是高血压患者的大脑与正常血压患者的大脑相比，更不耐受缺血。高血压和吸烟都引起动脉疾病，因此这两个因素可能相互影响。酒精的摄入：来自几个实验研究的数据未能证明酒精的摄入能够增加DCI 的风险。
中文摘要........1
英文摘要........2
英文缩写........4
综述 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的危险因素研究进展.... 5
参考文献....15
致谢....22
个人简历....23
8 药物治疗
抗纤溶药物：2 项研究表明抗纤溶药物的应用可以降低再出血的风险，但是对 DCI 有不利影响，虽然其他 3 组报告报道与 DCI 没有关联。Harrigan[57]等人认为短期使用抗纤溶药物治疗可以预防再出血并且不引起缺血性并发症。他汀类药物：羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类）通常作为降胆固醇药，通过调节炎症和一氧化氮产生的脑血管效应是有益的。一些临床研究评估了他汀类药物预防 aSAH 后的 DCI。这些研究里面的 3 项研究表明 aSAH 后急性他汀类药物治疗可以减少 DCI 的严重性或迟发性缺血性损害的袭击，然而其他 2 项研究认为急性他汀类药物治疗不会减少aSAH 后 DCI 发展，或者改善预后。关于动脉瘤破裂之前他汀类药物预防DCI 的效果，Parra[58]等人证明有助于降低 DCI 的发生率，改善功能预后。.McGirt[59]等人报道称接受他汀类药物治疗至少 1 个月的病人在 DCI 发展中风险降低了 11 倍。与此相反，Singhal[60]等人认为先前使用他汀类药物可以增加 DCI 的发生。2 项最新研究显示，先前使用他汀类药物不能降低DCI 的风险。
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结论
aSAH 后 DCI 也被定义为脑血管痉挛。考虑到血管痉挛这个术语最初意味着“血管变窄”，通过血管造影评估明显动脉狭窄而采用。当血管造影上动脉狭窄与对照造影严格对比时，90%破裂动脉瘤患者中可以观察到血管痉挛[56]。换句话说，因为血管痉挛可以在所有的 SAH 患者中潜在地发展，无论是否有症状，血管痉挛应该根据分级来讨论而不是根据是否存在。然而，很少有研究强调血管痉挛的分级与DCI的危险因素有关。关于aSAH后迟发性缺血性并发症，界定标准和诊断方法还没有统一，并已非常不同。例如，一个研究小组诊断 DCI 通过放射学标准和对药物或血管内治疗的临床反应来定义 DCI。这些诊断 DCI 的术语和方法的多样性可能会对围绕 DCI 相关的解释的困惑问题产生影响。在本次分析中，发现与 DCI 相关的有意义的因素是临床分级、再出血、吸烟、高血压、CT 扫描 SAH 血块的严重性、IVH、ICH 及急性脑积水。然而，临床分级、再出血、IVH、ICH 和急性脑积水与 CT 扫描的 SAH血块的严重性关系密切。在包括这些因素的多因素分析中，没有统计学意义并不少见，即使在单因素分析中它们与 DCI 有关联。在本次分析的基础上，不能得出这些因素是 DCI 确定的预测因素。然而吸烟和高血压与CT 扫描的 SAH 血块严重性并不相关，但是被认为是 DCI 的危险因素。本文的分析表明 CT 扫描明显的严重的 SAH 是 aSAH 后 DCI 发展的唯一一致的危险因素。年龄，临床分级、再出血、脑室出血、脑出血、急性脑积水，动脉瘤的部位、大小、白细胞增多、脑脊液或血清 IL-6 水平、心脏异常等危险因素的影响似乎与 SAH 的严重性相关而不是成为危险因素本身。体温升高、白细胞增多及 CSF 或血清高水平 IL-6 的可能性是代表炎症应答伴随 SAH 或 DCI 发生，或两者都有，而不是导致 DCI 发生不能排除
