儿童脑瘫康复治疗的时机、方法以及儿童脑瘫的评估 - 神经学

儿童脑性瘫痪(以下简称儿童脑瘫)是指“从出生前到出生后1个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤,主要表现为中枢性运动障碍与姿势异常,同时常伴有其他如智力低下、语言障碍、癫痫等并发障碍”[1]脑瘫是目前造成儿童肢体伤残最常见的原因之一[2, 3]。 2004年,中华医学会儿科学分会神经组在全国小儿脑瘫专题研讨会上,对上述定义做了补充,即儿童脑瘫是指在限定的时期发生的“脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常”,其“症状在婴儿期出现”,需“除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓”[4]。 1 儿童脑瘫康复治疗的时机 脑瘫的症状出现在2岁以前[5]。因此,掌握脑瘫早期出现的异常表现,及时就医,尽早开展系统性的干预性康复治疗,对促进脑瘫儿童运动功能发育,降低残疾障碍程度,获得今后独立生活的能力和减轻患儿家庭和社会负担都具有十分重要的意义。 1.1　引起脑瘫的高危因素　高龄产妇、多胎、近亲婚配、母孕期感染与接触放射线及有害物质、酗酒、吸毒等;早产儿与极低出生体重儿、胎盘早剥、出生时窒息、产伤、颅内出血等;出生后的核黄疸、感染、外伤等[6]。 1.2　脑瘫的早期表现　在婴儿期,有喂养困难、入睡困难、容易激惹或过分安静、夜间哭闹不止、身体松软或打挺过硬、对声音反应差、对人(物体)不追视、表情淡漠、四肢自主活动少;出生后5~6个月时,双手仍握拳,不能主动抓玩具;不能很好地抬头、翻身、激动(紧张)时上肢向后背;出生后10个月时,仍不会坐,不会伸手取物,俯卧不能用上肢支撑将头和躯干抬起,无爬行的意识、牵手行走可见双下肢呈交叉状和(或)用足尖行走。 1.3　脑瘫的早期体征　被直立抱起时,双下肢屈曲,不能支撑身体或双下肢伸直,交叉并拢,足尖着地;原始反射的消退明显延迟(或持续存在);面部表情怪异,四肢出现无目的、无规则的运动;烦躁哭闹;四肢发硬,不易弯曲,滚筒样翻身、病理性锥体束征阳性等。 因为小儿在生长发育中,大脑是在不断地成熟和分化,具有极大的可塑性[7, 8]。早期发现脑损伤造成的运动功能障碍,早期进行相应的康复治疗,可以改善异常姿势和运动模式,抑制异常反射;促进中枢神经系统的正常发育,使受到损伤的大脑功能得到有效的代偿;防止肌肉肌腱挛缩和骨关节畸形等并发症,从而减少致残率。因此,对脑瘫儿童康复的最佳时机,是在对具有脑瘫高危因素的新生儿进行定期的随访监测中,一旦发现早期异常表现和体征,即可开始进行规范化的康复治疗[9]。 2 儿童脑瘫的评估 如何针对脑瘫儿童的运动障碍做出适宜的康复治疗计划,关键在于对障碍的评估。 2.1　发育水平的评估　常用的有Denver发育筛查测验、Gessll发展量表、Bayley发展量表[10]、中国儿童发展量表(CDCC)、0~6岁小儿神经心理发育检查表、Peabody运动发育量表等。 2.2　运动能力的评估　粗大运动功能评定(grossmotor functionmeasure, GMFM)是针对6个月至6岁的脑瘫儿童的运动发育里程碑的测量的量化工具[3]。 有条件的单位还可做步态分析、平衡测试、表面动态肌电图等检查。 2. 3　儿童残疾评定表(pediatric evaluation ofdisability index, PEDI)　针对6个月至7. 5岁的残疾儿童,经过与家长的面谈,利用家长的报告,用标准化的工具来测量与自我管理和移动相关的精细和粗大运动障碍程度[3],也可用来追踪评定儿童功能改善情况。 GMFM和PEDI是目前公认的对脑瘫儿童的最好的测量标准,因为它们在不同特征的功能范围里进行了互补性的评估[2]。 2. 4　儿童功能独立性评定量表(functional independ-ence ofmeasure for children, FIM )[11]　主要是评估日常生活中儿童的生活独立能力。 2.5　痉挛的评定　包括改良的Ashworth评定(modi-fied ashworth scale, MAS)和1岁以下儿童关节活动度测量[12]。 2.6　其他　语言的评估、智力评估、儿童心理行为评测。 3　儿童脑瘫康复治疗的方法 3.1　早期干预治疗　对具有脑瘫高危因素的小儿,家长应在保健科与儿科医生的指导下,学习和了解脑瘫常见的早期表现。发现异常征象,及时地寻求专业医生的帮助。在保证小儿营养发育的基础上,及早开展家庭康复训练。此时的训练目的是抑制异常的运动方式,改善异常的姿势,促进中枢神经系统的发育。 3. 1. 1　神经发育治疗(NDT)　应用球、垫、椅、骑马和游泳,以减少对关节的异常压力和预防继发的损伤和畸形[8]。 3. 1. 2　Vojta方法　在治疗师的指导下,家长对小儿进行关键点的刺激,用以诱发反射性俯爬和反射性翻身运动,可激活正常协调的移动运动。早期的效果是改善呼吸、食量增加、睡眠安稳,以后出现姿势与运动的改善[13]。 3. 1. 3　Rood刺激法　利用热和冷、敲击和磨、刷肌肉、皮肤,将不同的感觉输入大脑,以达到激活和放松肌肉,发展运动和功能的目的。 3. 1. 4　按摩治疗　中国的传统医学中可运用滚、按、拿、捏、推、揉、拍以及指尖击法,调节神经功能,促进体液循环、松解软组织粘连,减低肌肉痉挛,扩大关节活动范围。 3.2　年长儿童的训练　在上述训练的基础上,继续进行。 3. 2. 1　加强肌力训练　在肌张力调整的同时注意必要的肌力和体能训练。进行定量和一定强度的训练,可以增加肌力,改善大运动技能和行走的速度[8]。一些新近的研究已经验证了抗阻力的有效性。在一篇10项研究的综述和一项回顾性研究中,已经发现增强肌力的训练,可能能够改善脑瘫患者的主动活动能力[14]。 3. 2. 2　牵张(伸展)训练　被动地牵伸痉挛(有轻度短缩)的肌肉或肌腱,预防因痉挛引起继发的肌肉、肌腱、甚至骨关节的畸形。 3. 2. 3　电刺激　采用神经肌肉电刺激对未产生主动运动(痉挛肌肉)的拮抗肌进行刺激,是增强肌肉力量的又一方法。有研究证实有一定的效果[2]。 3.3　矫形器的应用　在脑瘫儿童康复治疗中,越来越多地重视了矫形器具的应用。矫形器对脑瘫儿童的作用是稳定关节的活动,控制肌肉、肌腱的痉挛,矫正和预防畸形的发生,辅助抗重力伸展活动实施,以及抑制异常的运动模式。 常用的有足弓垫、踝足矫形器(ankle foot orthosis,AFO)、矫形鞋、髋关节矫形器等。 3.4　教育康复　脑瘫是由于脑损伤引起的以运动障碍为主的综合征。对于处在生长发育阶段的脑瘫儿童来说,医疗康复是对其进行全面康复的基础,而教育康复同样是一个重要的环节。因为对脑瘫儿童的康复目的是最终使他们能够独立的生活、参与到社会之中,因而教育康复就显得至关重要。只有在认知能力提高的基础上,小儿才有可能具备主动克服困难的动力,积极配合治疗师,发掘潜在的功能,在治疗中,变被动为主动。使康复治疗起到事半功倍的效果。 3. 4. 1　特殊教育　对不能适应正常学校教学环境的脑瘫儿童,需在特殊的机构(特殊学校、福利院、康复机构等)中,边进行康复训练,边接受文化知识的学习。教学计划以小步骤、多重复、加大强化力度为主;实施直观性、实际操作、语言鼓励的方法。 3. 4. 2　引导式教育　是一种针对运动功能障碍者的教育系统。其以集体的、游戏式的综合教育方法,将运动疗法、作业疗法、语言治疗、认知等方面有机地结合为一体。增加了小儿学习的主动性、趣味性和竞争意识。 3. 4. 3　感觉统合训练　脑瘫儿童的运动不协调、不灵活、失平衡,以及退怯、偏执行为等,均与脑损伤造成的小儿大脑对各种传入的感觉进行统合后在传出过程出现缺陷有关。因而,在进行运动康复训练的基础上,增加前庭和本体感觉训练,促进身体和手眼的协调性,对提高康复效果有一定的辅助作用。 3. 4. 4　心理行为矫正　有些脑瘫儿童存在异常的行为,如注意力不集中、多动、缺乏主动交往能力、任性、有攻击行为等,需要专业医师进行心理疏导及行为的矫正。同时对家长的指导也很重要。应该使家长了解如何养护、教育以及培养残疾儿童的独立性的重要性。祛除一味迁就、纵容、溺爱的养育方式。 3.5　语言治疗　根据脑瘫儿童的吞咽、咀嚼障碍和运动障碍性构音障碍,进行面、口周、舌等构音器官的训练,改善交流态度,提高交流能力,创造言语交流的环境。 3.6　药物治疗 3. 6. 1　神经营养药　维生素B族,氨基酸类,神经节苷脂、神经生长因子等。 3. 6. 2　减低痉挛药　苯二氮类,神经递质抑制剂(巴氯芬),安坦等。 3.7　神经阻滞术　是一种快速和显著的减低局部痉挛的技术。目前,国内开展的肉毒杆菌素A(botulinumA)局部肌内注射,有降低局部肌肉张力,明显改善关节活动度,提高坐、站、行的能力,改善异常步态和坐姿,缓解疼