本文是一篇公共事业管理论文,本文主题是广州市基本医疗保险总额预付下复合支付方式在公立医院实施情况为主要内容，一方面通过文献搜集法，对国内外实施总额预付典型国家和地区的情况以及部分异地医疗机构数据进行分析，同时搜索了国内外学者有关总额预付研究的最新进展的情况。另一方面，利用微观数据分析了广州市某三甲医院总额预付的实施费用变化情况。通过以上分析研究，对广州市总额预付下复合支付方式进行研究。
第 1 章 绪论
1.1 研究背景
我国的医保制度结构是二元结构，根据享受医疗保险待遇的人员类别将其分为城镇职工医保和城镇乡居民医保。建立医疗保险制度的根本在于帮助患病的人，减轻他们因医疗费用所造成的经济负担。尤其当人们因病痛、生育等原因而不能继续工作时，为其提供基本、必要的医疗服务和生活保障是保持社会长治久安的必要措施，也体现了人文关怀的精神。
我国对于医保制度的探索与初步尝试始于 1994 年，在江西九江与江苏镇江实施了第一次试点工作，俗称“两江试点”。经过“两江试点”四年的经验教训总结后，国务院正式颁布了我国的医保的立法制度和配套的保障措施，此次改革的基本思路是：“低廉保金”，“宽广范围”，“社会与个人”，“两方承担”。所谓“社会与个人”指参保资金将个人的账户资金与社会统筹资金两者进行有效的结合，“两方承担”指参保时缴纳保费由个人和单位按照一定的比例共同承担，这就保证了医保基金来源的稳定，同时提高居民所享受的医保的福利待遇。在 2006 年举行的中国共产党十六届六中全会上重点提出急需解决的、全民关注的突出社会问题，首当其冲的就是医疗保险问题，最终会议做出如下决定，首先对城镇医保进行全面的改革，保障患有大病的患者医疗费用得到实质上的解决，加强城镇医疗保险的保障力度，再根据城镇保险建设改革成效适应于农村的医保制度进行下一步的改革。在经过三年的试点改革尝试之后，再次提出了针对农村医保制度改革的一些建议和意见对之前的方案进行修正。最终于 2009 年颁布了有关医保改革的若干意见以及医疗卫生的若干建议的倡议书，还提出了关于卫生改革的计划和措施，这一举动为我国进行新型医疗改革的道路上指明了一个方向，我们目前所进行的各项改革都是在此大前提下展开改革工作，最终实现此目标。次年，《中华人民共和国社会保险法》出台，标志着我国城镇和农村居民的医保体系得到完善，促进城镇和农村共同发展同时进步。医保制度的改革倡导以参保人的利益为先，完善新的医保管理制度以及体系；真正的做到取之于民用之于民，保障国民的基本权利。
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1.2 研究意义
医保保障问题一直是民生问题中的很重要的一环，牵动着所有参保公民的利益心，它保障了我国大多数人民的基本医疗、增进自身健康水平的权利，使我国人民生活质量大大提高。在医保的发展历程中我们不难发现医保支付方式的改革是中心任务。广州市医保此次支付方式的大变革预示公立医院将全面改变以往被动型的管理模式，只有主动的自我优化升级内部管理才能不被动挨打.这就要求公立医院在成本核算精细以及绩效管理方案的选择、规范诊疗行为和疾病分类管理、提高医疗质量和加强监督机制等方面提出了更高的要求，如何能在医保支付方式改革中立于不败之地甚至焕发更强大的生命力和适应力，这成为众多公立医疗机构亟待解决的问题。
复合型付费方式作为时下最新兴的医疗保险支付方式，对其研究具有更重要的现实意义：
第一、 “以收定支、收支平衡、略有结余”是医保基金安全运行的核心内容，复合型支付方式的出现就是为了抑制世界范围内普遍存在医疗费用增长速度过快的现象，这种现象是异常的。我们要运用好复合型支付方式保持有限的医疗保险统筹基金更安全运行，避免基金出现入不敷出的状况。
第二、避免出现过度医疗行为，严格控制成本输出，保障基本医疗质量。督促医疗机构在内部管理中自我优化，控制成本的输出，走出集约型的新发展模式。
第三、保障公民基本就医权益，体现社会主义社会公平性。医疗保险的本质是为患者因病需要治疗提供医疗费用保障，让群众看的了病，看得起病，医保的存在在一定程度上是缓解因社会初次资源分配差别过大，导致财富分配不均匀所产生的一系列的问题，是保持社会稳定，提高民众的归属感和幸福感的重要方式之一。
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第 2 章 基本理论
2.1 相关概念的解释
2.1.1 医疗保险支付方式和公立医院
医疗保险的支付方式是指参保人在获得医疗机构提供的医疗服务之后，由参保人或者医保经办机构向医疗机构支付相应的费用，支付方式就是这些用于医疗费用的支付的方式和途径。医保费用的支付过程的参与者包括参保人以及医保经办机构，又涉及医疗机构，呈三角经济关系。现在常用医疗保险支付方式是大部分的医疗费用由医保经办机构直接代替参保人向服务提供方的医疗机构支付，演变成所谓的第三方支付。这种三角关系由于参与者的特性易产生医疗保险中的道德风险问题，如过度医疗、推拒患者、分解住院等等。
什么是公立医院。目前还未有对公立医院有统一明确的解释，我们大体可以解释为公立医院是由国家出资成立的、以公益性为目的的为国民提供公共卫生服务的组织。其主要功用就是为患病的弱势群体提供必须的医疗服务。我们可以明确的是公立医院是非营利性组织，强调的是社会效益而非利润，具有明显的社会福利性特性。但因我国目前仍属于发展中国家，对医疗基础建设投入略显匮乏，相当一部分的资金需要公立医院通过提供医疗服务换取资金流，故我国的公立医院存在一定的市场性。
医保支付方式与公立医院内部管理改革的关系：随着近年来国家大力推动医保的普及率，医保参保人数的增长迅速，医保基金逐渐成为公立医院费用补偿的主要来源，公立医院费用补偿机制的关键是医保支付方式的改革。引发医保支付方式改革的起因是近年来医疗费用涨幅过大，各地均不同程度出现看病贵的现象，为确保医保基金收支平衡与此同时亦保障参保人享有最基本的就诊权利。参考国内各地支付方式改革实践证明，控制医保基金支出过快就是控制医疗费用增长速度在合理范围内，必须做到合理规范的提供基本医疗服务，维护参保人基本医疗权益、这是保持医保制度可持续发展的重要关键点。同时，医保支付方式改革也必然要求公立医院改革、运行与之相适应，公立医院的成本核算以及绩效管理、诊疗规范和疾病分类管理、医疗质量控制和监督机制建设等等，以上都是医保支付方式改革成败的决定性因素。[7]因此，医保支付方式改革与公立医院管理改革是相辅相成的。市场经济有着其特有的规律，医疗服务也作为一种特殊的商品供有需求者进行选购，但由于公立医疗机构的公益性本质以及提供医保是提供基本保障原则，必须通过一种内外制约的方式来防止医保基金出现被无限制滥用的可能性。广州医保想借由“人头定额支付+按病种支付+总额预付制”的复合支付方式减除医疗市场中的陋习，朝我们预期的良性循环的方向发展。
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2.2 相关理论
2.2.1 委托-代理理论
委托代理理论是建立在非对称信息博弈论的基础上的。非对称信息指的是部分参与拥有的信息。信息的非对称性可从以下两个角度进行划分:一是非对称发生的时间，二是非对称信息的内容。
委托代理关系的本质是一种契约精神，它的产生是由于社会生产力大发展和规模化大生产的出现，造成社会分工进一步细化，作为权利拥有者（委托方）受到时间、精力以及专业知识等限制，无法全面履行权利。而与此同时，社会化的精细分工造就了一批“经济人”（代理方），在精力和专业知识上可以完全胜任被委托的权利。[10]托代理的关系当中，由于委托人与代理人的效用函数不一样，委托人目标是自己的财富最大化，而代理人追求自己的福利待遇最大化，这必然导致两者的存在严重的利益冲突。在没有有效的监督机制约束下代理人的行为可能最终导致委托人的利益严重受损。当前的基本医疗保险市场中参保人为了能享受医保记账待遇，每月按时向社保经办机构缴纳一定数额的保费，医保经办机构将参保人缴纳的保金组成一个基金库用以保障所有参保人的就医报销待遇，因而建立起的委托代理关系。参保人在医疗机构接受诊治，医生为参保人提供适当的治疗方案供其选择，再次形成了委托代理关系。医保经办机构委托定点医疗机构为参保人进行诊治，向医保定点医疗机构定时支付参保人所产生的医疗费用，又形成了二者的委托代理关系。在三个委托代理关系中，最为关键的是医疗保险经办机构与医保定点医疗机构的委托代理关系，因为是对医疗费用合理控制最为关键的一环，需要委托人（医保经办机构）对代理人（医保定点医疗机构）的行为制定有科学的奖励方案和有效监控措施。医保经办机构现行最主要的调控手段就是支付方式的选择。同时，实践也表明财政预算是最有效的控制方式。
由于人头定额+总额预付这两种支付方式都是提前的、计划性的预付式支付方式，在医疗机构还未提供参保人医疗服务之前，就已经确定了人均的定额由医疗机构自行拉上补下，也确定了全年总体的支付金额这对提高医疗质量、减少分解住院等情况的发生起了关键作用，所以从医疗费用控制角度来说，这是以外力约束了医疗机构申报费用中存在的不合理增长的可能性，减少医保基金浪费情况的发生。同时，这种复合支付方式也是刺激医疗机构通过加快内部管理的改革步伐，对过往存在过度医疗的治疗方案进行修正等手段来增加医院收益.
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第 3 章 广州市医保总额预付制下复合式支付方式在公立医院实施效果——L 医院案例分析 ........... 14
3.1 广州市
