高质量的照片是反映临床皮损及治疗效果最直接、最客观、最有力的依据,是医学教育和学术交流的重要资料,提高皮肤科摄影质量是皮肤科医生进行临床、教学和科研的必要技能。皮肤科医生临床工作中要面对大量图像化的信息,包括不同部位的各种皮损和相关辅助检查的图像资料。为了客观、高质量的储存临床资料,对皮肤科医生采集临床各种资料进行摄影达成共识尤为重要。
1皮肤科摄影的原则
客观真实原则、拍摄条件一致原则、构图合理原则。客观真实要求对皮损不进行过度加工、美化,拍摄条件一致要求背景、光线、患者姿势等的统一性、可比性,构图合理,要求突出主题、兼顾美观。
2皮肤科摄影的对象
肉眼看到的皮损、皮肤镜下的征象、显微镜下的组织病理表现、共聚焦显微镜、皮肤CT、皮肤超声等辅助检查表现和病原体检查及毛发、甲及钻膜的形态变化等。本文主要涉及皮损摄影,皮肤科摄影对皮损的关注点有三方面:皮损的分布(局限性或全身性)、皮损的排列(线状、带状、环状、群集或散布)和皮损的性质(原发性或继发性)。皮肤镜及显微镜等辅助检查图像摄影原则同皮损摄影,仅只是摄影对象不同。
3皮肤科摄影的过程
3.1准备工作准备工作分为医务工作者和患者两部分。
3.1.1医务工作者;
①患者知情同意:充分沟通,获得患者或法定代理人签名的知情同意书。患者的支持和配合对摄影质量有直接影响。
②拍摄环境准备:安静、整洁、私密性好的室内,人工光线充足,光源固定,拍摄时使用柔光箱能消除照片上的光斑和阴影,柔光箱由反光布、柔光布、钢丝架和卡口组成,柔光箱直径0.8 m,两灯箱离摄影目标各约1 m,呈450角摆放,摄影目标离背景90 cm以上,以避免阴影,相机距离摄影目标约1.5 m。或自然光线良好的室内,光线投射水平方向与照相机镜头成45“角左右,但自然光线不恒定,不易控制相片质量。反光板是拍摄中常用的辅助设备,根据环境用好反光板,可使平淡的画面变得更加饱满、更具良好的影像光感和质感。鉴于医学摄影的特殊性,有时无法对患者所处的环境进行改变,如重症监护病房,应因地制宜,使环境尽量整洁。完成拍摄的必要辅助设施如桌子、凳子和检查床的准备。
③背景设置:背景颜色选择力求做到被拍摄物与背景在色调、构图等方面达到和谐的对比,一般为纯色,以天蓝色为最佳,其次为绿色、黑色、白色为多,质地选择以柔软、平整、不反光的毡布或绒布为主。肤色深或有头发的区域不适合用黑色背景。背景面积要求足够大,背景纸的宽度一般为120 cm或240 cm,不要在照片中出现背景边缘及以外的物体。
④摄影设备准备:相机最好选择数码单反相机,为保证医学摄影质量,相机分辨率需达到5百万像素及以上。像素越大,照片的分辨率越高,其拥有的色板越丰富,越能表达颜色的真实感,可打印尺寸也更大。
单反相机可具有与35 mm胶片同等面积的全画幅图像感应器。与小型数码相机(俗称“傻瓜”相机)相比较,不仅外观有区别,更重要的是其内部的基本构造存在根本性的差异。最主要的区别是用于接受光线、进行成像的图像感应器面积大小不同。数码单反相机APS-C画幅图像感应器的面积约为小型数码相机图像感应器的10倍。而全画幅图像感应器的面积约为小型数码相机的28倍左右,差距更明显。数码单反相机的另一个优势为整个动作过程的时滞较短,当前所观察到的图像与被摄体的实际动作并无差异。因智能手机方便携带,也有研究者应用智能手机相机进行皮肤科摄影的探索,但需指出的是应用同样像素的手机相机和单反相机拍摄照片的质量相差甚远。相机工作状态良好,电量充足,内存足够。像素的选择:在内存许可的情况下,建议选择最高像素拍摄。必要的固定良好的三脚架。
3.1.2患者及其法定代理人签署拍摄知情同意书,同意拍摄,对拍摄工作配合,束起长发,去除各种装饰物和衣物,充分暴露所有皮损。同意所拍摄照片用于临床、教学和科研。
3.2拍摄皮肤科
摄影中计划拍摄数量和控制拍摄质量至关重要。目前关于皮肤科摄影细节规范化尚无一定标准,随着技术的进步,可能今后会出现这方面的标准。
3.2.1拍摄数量同一患者至少拍摄两组照片,一组体现解剖部位的全局照,一组反映皮损细节的特写照。
3.2.2拍摄质量为保证拍摄质量需拍摄条件一致、正确选择镜头、精确对焦、突出主题和合理构图。
①拍摄条件:同一患者不同时间拍摄时曝光时间、光圈与快门速度前后一致,宜为同一个摄影者,同样的相机、同样的照相室、同样的光源设置、相机与被拍摄者的位置相同,所拍摄照片才具有良好的可比性。光线的选择和背景的选择在拍摄前期应做好充分准备,如上所述。
部位和体位的选择:皮损所在部位就是拍摄的部位。选择合适的体位,既能分辨拍摄部位,又能充分表现皮损特征。各部位拍摄的体位可以参考,但临床情况复杂,不可拘泥于形式,而忽视内容。
角度的选择:拍摄时原则上要求相机镜头与被摄部位保持同一水平面,避免出现“俯视”或“仰视”;如皮损范围不大,通常选择皮损所在水平面与体表垂直的角度拍摄;如皮损范围广泛,宜选择皮损中心部位所在体表的水平面与体表垂直的角度拍摄,并注意避免与皮损的距离过近而产生变形。
注:1)除手足摆拍掌位、背位和功能位外,其他均有正面位、侧位和45。侧位/半侧位,眼部尚有睁闭眼和微笑状三种状态。需要皮损局部特写时,可以微距模式仅拍摄单个皮损。
2)进行注射美容时在拍摄平静表情的同时宜做表情时的对比照片,如额纹一抬眉照洲字纹一皱眉动作;鱼尾纹、眼周纹、法令纹一咪眼笑、大笑;唇纹一嗽嘴吹口哨动作;颊纹、木偶纹、火鸡纹一咧嘴、下拉口角动作。
②镜头选择:85--135 mm镜头是很好的人物肖像镜头。皮肤科摄影一般使用标准镜头,通常情况下,标准镜头可满足皮损的整体和局部特征拍摄需要。近距离拍摄皮损细节可使用标准镜头或微距镜头。紫外线强的环境中,在镜头前加UV镜可有效滤掉紫外线提高照片的清晰度,同时也有保护镜头的作用。对于反光的皮损,可调整光源前的起偏振镜片与摄影镜头前的检偏振镜片,两者垂直状态下拍摄可避免反射光线对皮损摄影质量的影响。
③精确对焦:相机设置包括曝光时间,焦距,白平衡,分辨率。感光度(ISO)一般设定100一200。曝光时间与光圈和快门的结合而实现,快门能够缩小物体运动的效应,光圈控制景深,景深是指在摄影机镜头或其他成像器前沿能够取得清晰图像的成像所测定的被摄物体前后距离范围。在聚焦完成后,在焦点前后的范围内都能形成清晰的像,这一前一后的距离范围,叫做景深。光圈、镜头及与拍摄物的距离是影响景深的重要因素:光圈越大(光圈值f越小)景深越浅,光圈越小(光圈值f越大)景深越深;镜头焦距越长景深越浅、反之景深越深;主体越近,景深越浅,主体越远,景深越深。临床上,被摄者不动,故景深很重要,可将曝光设置为“光圈优先”。
皮肤科摄影通常采用自动对焦,相机取景框或液晶屏上通常有发光的方框区即自动对焦区,使皮损位于方框区内;皮损与背景间对比度小时,皮损跨度大要求大景深时,皮损不在同一平面水平如:溃疡、大疤或特殊部位如头发、阴毛、口腔赫膜、龟头、指(趾)甲等,透过玻璃观察皮损如皮肤压诊试验时,拍摄需要手动对焦。拍摄皮损细节时采用微距视角,此时需保证镜头与皮损距离足够近,在拉近过程中对焦。数码相机也存在快门时滞问题,半按快门进行预对焦,对焦成功后全按快门进行拍照可避免因快门时滞造成的对角不准。
为保证照片质量,使用三脚架可避免抖动造成的对焦不准、画面模糊。突出主题对不同形态的皮损运用不同的拍摄方式:平面不隆起的皮损一般正对皮损垂直于机体表面进行拍摄,隆起或凹陷的皮损从侧面拍摄以突出其立体形态,单一皮损细节运用微距拍摄表达,带状分布皮损需完整拍摄分布特点和皮损部位,全身性皮损需进行全身取景,正面、背面、侧面全方位拍摄,并近距离