皮肤科医生感兴趣的精神综合征
摘要 皮肤科医生在临床工作中常遇到一些单纯用皮肤病不能解释的症状或体征，使诊断和治疗棘手.本文从精神病学角度出发，对重症精神病、强迫症、人工皮炎和抑郁症的皮肤表现、诊断和治疗等作了较详细地论述。有助于皮肤科医生早期发现先到皮肤科就诊的精神疾病患者，并采用相应措施。
关键词 精神病 皮肤表现
临床上常有一部分精神疾病患者出于心理防御而否认自己患有精神疾病，以其突出的皮肤症状到皮肤科就诊。这些精神疾病包括重症精神病、强迫症、抑郁症和人格障碍。焦虑症状可在这几种疾病中发生，在儿童焦虑可能是首发症状，每一疾病的病理生理都涉及特定的神经传递物质及相应的药物。本文就这些疾病的诊断要点及药物治疗进行讨论。
重症精神病的皮肤病学表现
重症精神病的特征性症状是妄想和(或)幻觉。妄想是一种固定的、不真实的信念，内容奇特怪异，与客观事实不符，不能用个人所受的教育水平或亚文化加以解释。虽然皮肤的妄想只是精神分裂症患者复杂的妄想系统的一部分，但那些就诊于皮肤科的患者常是单一症状的疑病性精神病或有限的妄想。幻觉是一种虚幻的知觉，既没有相应的刺激作用于感官时出现的知觉体验，且不能被他人所感知，包括视、听、嗅、触幻觉，可单独感受，也可伴有妄想。如寄生虫妄想症患者常声称能“看见”感染自己的寄生虫，或“听见”虫子在其耳朵里交配。
鉴别诊断:必须将妄想或幻觉(强迫性焦虑)区分开，因为二者的病理生理和治疗各不相同。“超价观念”则介于强迫观念与妄想之间。对病人而言，幻觉和妄想是“自我协调的”，即使患者的完整感受，而对观察者来说则是非常怪异的，其次，应对患者的皮损作鉴别:是妄想出来的还是人工性皮炎的症状，或是某些强迫性行为的结果。有妄想的病人承认自己在“创造”皮损中所起的作用，急切地讨论其合理性和结果，对自己的行为有“合乎逻辑”的解释，这与人工性皮炎和强迫性剔挖或搔抓的病人不同。
发病率:文献报道寄生虫妄想症的男女患病在50岁以下为1:1，50岁以上1，3，平均1:2。女性患病比例可能更高。最近所见的14名患者全是女性，发病年龄50一80岁，而近70岁为高峰。常伴有视力和听力障碍及与社会脱离。
临床表现:寄生虫妄想症很早就被承认并最受关注。其病谱很广，皮肤结构或功能的各方面都可能成为妄想的根据。笔者遇到过各种不同的病人，如认为感染了放线菌和沾染了硅酮，要求在皮肤上钻孔打洞以便排除“异物”或认为皮肤沾水后被溶解了，头发向颅内生长，毛发缠结成坚硬的结构，面部骨骼塌陷，面部“冻伤”伴持久的结构改变，晒太阳后一夜之间变得衰老，各种光源，包括煤气炉中的小火均使皮肤有烧灼感和色素沉着，维甲酸引起皮肤破坏等。
除与关于皮肤的妄想有关的幻觉外，还有以下幻觉，如从皮肤或汗液中散发出有毒的或难闻的气味，患者认为这已引起人们回避他们，即所谓嗅觉关联综合症(olfactoryreferencesyndrome)。另一类，为“慢性触幻症”，包括各种无原因的触觉异常，如麻刺、烧灼、寒冷和“触电感”，严重而难治的外阴疼痛及舌灼痛感。这类症状是异源性的，因为相同治疗不都有效。其中最严重者以特有的客观不能证实的丑陋或畸形的牢固信念或超价观念，均属于Catterill报道的“皮肤病学的无病”(“dermatologienon一disease”)一类。
体检结果都极其相似。患者完全沉溺于其现有症状，其相应的行为与妄想、幻觉有特异的逻辑性一致。焦虑明显，常伴有抑郁.患者为寻求解脱而不惜化费大量经费和医药，重复接受各种诊断性检查.如有1患者在3个月内作了10次核磁共振。某些患者，毁弃家俱和衣物，或形成清洗至皮肤发红的习惯。这使患者的就职、社会和家庭活动及睡眠被严重扰乱，变得烦恼和衰竭。由于不能将患者的注意力从反复叙述微不足道的细节中转移过来，事实上不可能收集到病史。
治疗:除了慢性触幻症病人以外，那些有时以抑郁症状为表现的妄想或幻觉不管其内容如何，其精神病理学基础均涉及到神经递质多巴胺。治疗上采用能阻断多巴胺DZ受体的抗精神病药物。皮肤科常使用氟呱咤醇和呱迷清.若精神症状控制后仍存在抑郁症状，则需加用抗抑郁药。有10%病人可发生精神病后抑郁，.用抗抑郁药也有效。多数不甚严重的慢性触幻症病人表现出近似抑郁而非真正精神病性症状，单用抗抑郁药物可能有效，只有部分病例才需加用抗精神病药物。
强迫观念与行为病的皮肤病学表现
强迫观念与行为症状见于各种精神疾病。在童年早期可能是对精神紧张或焦虑反应的暂时现象，在强迫性观念与行为人格者中可作为精坎神经症状出现，或是强迫症的临床表现，也可发生在重症精神病患者中。
强迫观念是一种患者想控制却难以控制的观念。与妄想不同，强迫观念是“自我张力障碍”，即患者意识到其不合理性，来自内部，而不是外部强加的，并常伴焦虑和感到羞耻。强迫观念可能导致强迫行为，患者试图以此来缓解痛苦的、广泛的焦虑情绪，但往往不成功。当强迫观念演化为更持久而广泛的超价观念时，就很难与妄想相区别，但强迫观念很少发展为妄想。从强迫性焦虑、超价观念到妄想是一严重程度谱系。
强迫动作也是自我张力障碍，这些不能控制的、重复的、有目的的行为是刻板的，甚至常是习惯的。其目的是为缓解难以忍受的内心深处的焦虑或恐惧。皮肤科常见的强迫观念有:脱发、形象丑陋、性传播疾病或其它感染、皮肤癌、感染、艾滋病、由痊疮引起瘫痕等;常见的强迫动作有:拔毛癖、神经官能症性表皮剥脱、剔甲癖、舔唇、局限性神经性皮炎、由洗手引起的刺激性皮炎等。
诊断:常见的强迫观念具有许多与妄想相同的思维内容，但相信程度不同。例如，强迫症患者担心唯恐被感染或散发臭味，同时也知道事实并非如此。但身体变形障碍者担心自己丑陋、脱发、变形、有瘫痕或有严重的皮肤损害，即使没有客观发现.强迫动作为反复的、习惯性的皮肤检查，反复要求皮肤结构及功能方面得到保证，为缓解焦虑，不断寻求医师们帮助。
这类患者的人格具特征性，常常较固执、刚慢自用、追求完美，害伯做错事而优柔寡断、常不够自觉地知道自己的情感反应、难以恰当地认识和表达自己的愤怒。当面临愤怒时常表现出焦虑.并试图用强迫症状来控制焦虑情绪，潜在的抑郁并不少见。
治疗:对症状轻、持续时间短、未严重影响患者的生活、工作及社会交往者适于心理治疗或行为疗法，或辅以短效抗焦虑药物。对症状较严重的成年患者，强有力的心理治疗或精神分析是有益的。严重而慢性的成年患者，必须使用精神药物，强迫症的病理与神经递质5一经色胺有关，故可采用选择性地阻断突触对5一轻色胺再吸收的抗抑郁药.过去常使用丙咪嗦，据最近报道氟苯氧丙胺和氯丙咪嚓的有效率达50肠。对儿童，家长应改变环境以减少刺激因素，耐心地用言语来缓解儿童的焦虑。如2一3个月仍无缓解，应求助于儿童精神病学家。
人工性皮炎
人工性损害可出现不同情况。如:患者为了间接得益而有意地损伤皮肤，即所谓“诈病”，这是性格学表现，而不是精神症状。人工性损害也可由妄想或强迫性习惯所产生，如神经性表皮抓破。但人工性皮炎则是患者为间接得益或获得满足有意或无意地在本人、小孩或他人身体上造成的损害。即患者也许知道或根本不知道这是损伤性举动，但他们的确不明白自己为什么要这样做。人工性皮炎被描述为损伤性疾病或体象，可与神经性厌食相比。有时，人工性皮炎可伴有神经性厌食。总之、人工性皮炎只是整个人工性疾病病谱的一部分，身体任何部位或器宫都可受累。
发病率:人工性皮炎更多见于妇女，男女比例从1，3至1，8。可见于任何年龄，但起病以青年成人多见，某些类型常与保健方面有关。
临床表现:病理机制多样，巧妙而又令人迷惑的损害可双侧对称.在优势手可及范围的损害与已知的皮肤病损害不同，且无发展过程就直接形成皮损。当患者为此表现出迷惑不解，漠不关心时，家属也为找不到原因和治疗方法而变得愤怒和不满。患者及家属都竭力否认人工因素的可能性。患者为诊断提供重复的不知所云的病史，而这些资料显然是没有临床意义的.
诊断:人工性皮炎可见于神经症、人格障碍、重症精神病等各种精神疾病。偶尔可见成人发病是基于嫩病机制，但大多数则是基于边缘性人格障碍，由于早期的心理发育缺陷，病人表现得幼稚、依赖性强、被动和缺乏自制力。为了解脱自己的空虚和需要表明个人的正常健康，患者掩盖自我损伤的行为。由于缺乏移情能力，使他们自我为中心，强人所难，难以共事。诊断是以临床表现，人格类型，阴性体检结果为基础。详细询问病史可发现有心理社会刺激作为诱因。经受严重身心虐待的儿童，基本符合上述临床表现。多数儿童的症状较轻，制造皮损是为了逃避使他们感到难于完成的任务。
治疗:边缘性人格障碍的成人容易出现重症精神病或抑郁症的表现，因此应根据需要选用相应的药物。甚至无明显的指征，在人工性皮炎严重时用抗精神病药物或抗抑郁药物都是有益的。长期系统的心理治疗可有助于改变人格结构，改善生活适应能力和消除症状。通过消除外界刺激来改变环境，可使某些患者特别是儿童的症状消失。对幼年皮肤强迫症，父母教育、心理支持、调整环境以及培养正常的成熟心理，均有利于消除症状。
抑郁症的皮肤病学表现
很多抑郁症的患者表现为无生物学原因的躯体症状，多数患者求治于初级保健医生。相当多的病例，有高达45%一90%的精神症状未能被认识，仅治疗了躯体症状。抑郁症的躯体症状常涉及到皮肤，作为初级皮肤保健医师，应对这些不幸的病人作出恰当的诊断和治疗。与银屑病、寻常痊疮相比，某些炎症性皮肤病在抑郁症患者中更常见。另一些病例的皮肤病可以是抑郁症的躯体表现之一。病人常不自觉地否认一些特征性抑郁表现，如:①躯体综合征:慢性算麻疹、慢性炎性皮肤病的加重;②精神症状的加剧:强迫观念或强迫动作、人工性皮炎;③心理性搔痒症;④非典型疼痛综合征;舌或外阴的疼痛或烧灼感、脚烧灼感、非典型的颜面疼痛及其他各种类型的痛感异
