探讨急性呼吸窘迫综合征的病例介绍和症状问题
摘要:患者男性,43岁,因反复乏力、头痛2 a,咳嗽1个月,呼吸困难5 d于2005-01-26入院。2 a前无明显原因出现阵发性头痛,曾查头颅CT未见异常。近1 a来性欲减退,体重增加明显。2004年12月底开始咳嗽,痰呈黄色黏液状,无发热。
关键词:急性呼吸窘迫综合征 病例介绍 脑腺垂体
1 病例介绍在当地卫生院诊断为肺炎,以头孢拉定等抗炎治疗9 d,症状减轻出院,但仍有咳嗽、咯痰。2005-01-22起上述症状进行性加重伴呼吸困难,2005-01-24出现神志不清,呕吐大量咖啡样物,血压60/40 mmHg。在上海华山医院查头颅磁共振提示垂体中央略偏右不规则增厚影,约10 mm,信号欠均匀,T1WI略低,鞍底略下陷,增强后呈相对低信号影。
胸片提示“双肺毛玻璃样改变”。诊断为垂体瘤并发垂体危象、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性胃黏膜病并出血。经呼吸机辅助呼吸,氢化考的松、甲状腺素片、奥美拉唑、多巴胺、阿拉明等治疗2 d无好转而转入我院。入院体检:T 36·2℃,P 50次/min,R 32次/min,BP 129/85 mmHg。神志不清,体胖,全身明显水肿,颈软,双肺呼吸音低,可闻及少量湿口罗音。四肢腱反射减弱,病理反射阴性。实验室检查:胸片提示双肺斑片状阴影,可见支气管增粗影;血气分析:在吸入氧浓度60%时,PaO245 mmHg,SaO278%,PaCO272 mmHg,pH 7·34;血红蛋白100 g/L,白细胞7·52×109/L,嗜中性粒细胞91·5%;血糖3·0 mmol/L;血Na+120 mmol/L;大便潜血阳性。临床诊断:垂体瘤、垂体危象、肺部感染、ARDS、急性胃黏膜病并出血。入院后即给予气管切开,呼吸机辅助呼吸,并给予10cmH2O呼吸末正压(PEEP),根据血气分析结果逐步调节PEEP水平;以奥美拉唑40 mg每日2次静脉推注治疗消化道出血;地塞米松10 mg、甲状腺素片100 mg行激素替代治疗,并以多巴胺8·5μg·min-1·kg-1、阿拉明0·95μg·min-1·kg-1维持血压,2 d后症状无好转。考虑甲状腺素片剂量过大,增加患者代谢率加重垂体危象,逐渐减至60 mg/d。并根据痰培养结果(耐药金黄色葡萄球菌)将抗生素调整为去甲万古霉素,积极纠正水、电解质失衡,营养支持,患者症状逐步好转,于2005-02-07撤除呼吸机,2005-02-14停用多巴胺等血管活性药物,2005-02-20康复出院。2005-03-19到华山医院复查头颅磁共振提示垂体中央部不规则增厚影,约7 mm,呈T1WI不均匀混杂信号影,增强后无明显强化。提示垂体瘤内缺血性改变,体积较前明显缩小。
2 讨论
脑腺垂体的各种内分泌细胞腺瘤可产生相应的激素,以泌乳素(PRL)、生长激素(GH)、促肾上腺素皮质激素(ACTH)腺瘤为多见,引起内分泌功能紊乱,在早期微腺瘤阶段即出现内分泌功能亢进征象。随着肿瘤的长大和发展,可压迫、侵蚀垂体组织及其垂体蝶鞍周围结构,产生内分泌功能减退。各种应激如感染等均可诱发危象,但垂体瘤并发垂体危象、ARDS罕见,经检索1994年以来国内未见报道。严重肺部感染是患者本次发病的诱因。感染导致炎症细胞的迁移与聚集,大量炎症介质释放,引起肺泡毛细血管损伤和通透性增高,肺透明膜形成,引发ARDS[1]。同时,以上各因素及ARDS所致的低氧血症、高CO2血症及合并发生的应激性溃疡出血致使垂体缺血,细胞功能进一步衰竭,导致垂体危象,与本例患者发病前后磁共振比照提示垂体缺血性卒中一致。总结本次成功抢救经验,我们体会到:①原发病的治疗是成功的关键。尽早进行痰菌培养,根据药敏结果选择抗生素治疗,解除病因。②在ARDS合并感染治疗中糖皮质激素的应用存在着争论[2],但本患者并发垂体危象,肾上腺皮质激素严重缺乏,及时、足量补充糖皮质激素是十分重要的。③机械通气和应用PEEP仍是治疗ARDS的主要措施。PEEP能增加肺泡功能,防止肺泡萎缩使分流得到改善,从而纠正低氧血症。我们在进行PEEP通气时,根据血气分析结果及患者的具体情况,逐步调节PEEP,在兼顾胸腔内压的同时及时纠正了患者的低氧血症,取得了满意的效果。④大剂量甲状腺素会增加患者代谢率,加重或诱发垂体危象。有报道即使没有明显肾上腺素皮质功能不全者,在应用甲状腺素后也可出现肾上腺皮质功能的急性衰竭[3]。本例患者甲状腺素外院用量为100 mg/d,入院后减量至60 mg/d,患者症状迅速好转,因此,我们认为,甲状腺素的用量不可过大,应根据临床实际进行调整。总之,尽管垂体瘤患者在肺部严重感染后并发ARDS、垂体危象等严重并发症,只要积极治疗原发病,采用适当机械通气方式以及适当剂量的激素替代治疗仍有救治成功的可能。
参考文献
1 徐剑铖,毛宝龄·急性肺损伤炎性细胞因子表达调控及治疗研究[J].第三军医大学学报,1997,19(1):47·
2 JantzMA, Sahn SA·Corticosteroids in acute respiratory failure[J]. Am JRespir Crit Care Med, 1999, 160(2):1079-1100·
3 崔乃杰,刘兵·实用危重病急救医学[M].天津:天津科技翻译出版公司,1993·299·