1994年7月~1999年12月,我院对8例骨盆肿瘤患者于半骨盆切除及髋关节切除术后行异体半骨盆移植、髋关节重建术,取得较好效果,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男5例,女3例;年龄28~66岁。平均42岁。其中原发性软骨肉瘤4例(Ib级2例,Ⅱa级2例);软骨母细胞瘤1例(Ib级);骨巨细胞瘤2例(Ib级),骨肉瘤1例(Ⅱa级)。肿瘤均邻近髋关节。
1.2 治疗方法 ①手术切口:采取常规外侧入路(Watson-Jones)进行肿瘤以及相邻骨切除手术,并根据肿瘤大小及范围进行切口延长,或加用耻骨上横切口(4例)。后期手术还加用后路“L”形切口,以切断坐骨,便于肿瘤于前路取出,同时也可保护坐骨神经(4例),缩短手术时间。②肿瘤切除:术中尽量完整扩大切除肿瘤,避免肿瘤细胞种植。对于肿瘤累及到耻骨或坐骨的患者,则行半骨盆切除,保留股骨头。为减少出血,术中进行髂内动脉结扎。③异体骨重建:肿瘤切除后,采用冷冻异体骨行半骨盆重建。在异体骨块复温后尽量加以修整,使之与切除骨块大小相似,采用小钢板、松质骨螺钉或自制骑缝钉固定异体骨块。修整髋臼,将患者股骨头与异体髋臼相连接。缝合周围关节囊组织,尽量将相关肌肉固定于原位,以利于术后康复和异体骨再血管化及爬行替代。术闭放置引流管。
1.3 结果 本组均顺利完成手术,术中出血2200~7200ml,平均4300ml;手术时间最短4小时,最长9小时,平均6小时。平均住院24天,均痊愈出院。
2 护理
2.1 术前准备 术前3天进无渣流质饮食,术前1天预防性应用抗生素及咖啡酸等止血药物(以降低血管通透性,提高凝血功能,缩短出血和凝血时间),术前1天服缓泻剂,术前3小时清洁灌肠。常规行桡动脉穿刺和锁骨下静脉穿刺,监测平均动脉压和中心静脉压变化,为术中控制性降压提供可靠的依据。
2.2 手术体位 本组4例采用常规外侧入路进行肿瘤以及相邻骨切除手术。患者取仰卧位,患侧抬高45~60°。患侧肢体消毒后用无菌袜套包裹,以便于术中进行髋关节脱位。另4例加用后路“L”形切口,患者取健侧卧位,患侧在上。肩下垫40cm×25cm×25cm软枕,双上肢平行置于托手架上,下腹部不做任何固定,消毒时患者先取侧俯卧位,消毒至健侧腋中线,铺无菌中单;然后再侧卧消毒至健侧的腋中线,铺无菌中单;手术时先将患者腋下的软枕向背侧移动20cm,使其处于倾斜45°俯卧位,行后路坐骨结节与坐骨支的显露;再将腋下软枕向腹侧移动10cm,使患者处于倾斜45°仰卧位,行前路肿瘤切除和髋关节重建手术。术中不同阶段采取不同体位的方法,既可使术野清晰、暴露完全,又能保证术野无菌。
2.3 骨盆肿瘤切除的配合 先行后路手术,分离或或切断坐骨支或坐骨结节;再经前路(多采用延长的Smith-Peterson切口)、沿髂嵴切开、向下延长至股骨上端。由于股外侧皮神经位于手术视野内,多数在操作时切断。术中应保留腰大肌,避免损伤股神经。对于累及耻骨支的肿瘤,需将闭孔肌以及闭孔神经与血管分离、切断。注意股血管与神经的走行,必要时进行保护牵拉。向下于止点处切断缝匠肌,并切断股直肌长短头、切开髋关节囊。肿瘤周围用电刀分离髂骨至坐骨大孔,电动摆锯或线锯距离肿瘤1~3cm处切断髂骨,耻骨联合处或耻骨上支处切断耻骨,取出肿瘤。用43℃蒸馏水浸泡、冲洗手术切口。
2.4 异体半骨盆移植的配合 在使用冷冻异体骨前1小时将其从深低温环境中取出,置于45℃无菌林格液中快速复温(复温前不做任何机械处理,避免引起微细骨折,影响异体骨强度)。复温后的异体半骨盆自无菌包装中取出,置于2.5%碘伏液中浸泡半小时,然后取无菌器械,清理、修整异体半骨盆(大小与切除的髂骨相符),并于髂骨翼上钻孔,孔间距为2.3~2.4cm。更换碘伏液,再次浸泡半小时后,用无菌生理盐水冲洗6遍，放人加有80万庆大霉素的100m1生理盐水中浸泡20分钟备用。
2. 5异体半骨盆固定的配合将术野清理、冲洗千净;彻底止血后取异体半骨盆置人骨床，股骨头与异体舰臼相连接，如果砚白不合适，可用硫臼挫修复舰白，然后用钢板与皮质骨螺钉固定耻骨端，或用松质骨螺钉或自制骑缝钉将2mm直径的克氏针预弯成匕口状，两端长2-3cm.横臂梁长2cm，固定器骨或能骼关节处。
2.6其他配合开放2条静脉通路，密切观察患者体温、血压及中心静脉压变化。术中根据情况控制性降压，采用硝普钠剂量一般为。. 5-0. 8tLg/(kg·min)，老人和有心血管疾病的患者应慎重用药，防止肾衰.维持尿量不少于。. 5^-lml/(吨. h)。台上、台下以及交接班时应仔细清点手术器械、纱布、纱布垫.做好详细记录。
3讨论
骨盆肿瘤半盆切除后异体骨盆移植重建的手术难度大，切口创面大，出血多，且邻近重要大血管与神经。术中输人大量库存血时可引起诸多并发症(如构椽酸中毒、低钙血症、酸碱平衡紊乱、高钾血症、传染性肝炎、出血等)，术前10天应进行自体备血，术中应将血液稀释.维持血色素7g以上，准备1020U的血小板。术野积血可使病灶及周围的组织解剖关系辨认不清、增加手术的难度，解决此问题的关键是术中控制性降压，但应防止血压下降过快，以维持有效组织灌注;肿瘤切除后应停止降压，使血压回升到原水平.充分止血，以免术后继发出血。术后应密切观察息者血压及引流量变化，及时补充血容童。异体半骨盆经冷冻后免痊性明显下降，但仍可引起患者的免疫反应，还可造成异体骨感染.主要表现为异体骨周围炎症细胞浸润，再生血管变性、闭塞，导致骨诱导和骨传导作用减弱，广泛骨吸收，引起延迟愈合、不愈合和骨质疏松。冷冻骨移植的排斥反应一般出现在术后10^-15天，表现为肢体肿胀、切口渗液等。因此术中异体半骨盆的处理是预防术后感染、减少排异的重要环节。本文除采用常用的钢板螺丝钉技术固定外，尚自制了“订书钉”式骑缝钉，此方法简便有效，固定牢靠，大大缩短了手术时间，值得推广。
参考文献
1.论文王泽民.当代结构药物全集.北京:科学技术出版杜，1993.5024.
2.刘金刚.低姐医学.北京:人民卫生出版社.1993.217^-226.
