无忧毕设论文:浅谈临床上的放射性疾病的治疗方案和措施
人体甲状腺对131Ⅰ具有选择性蓄积、帮写硕士论文快速浓集和贮存的特点,可以造成甲状腺组织的放射损伤;而临床上131Ⅰ体内污染合并体表污染的病例也不多见。我院于2004年3月收治了一起放射事件中的2例131Ⅰ体内合并体表污染人员,并对这2例受照人员进行了放射性监测、剂量估算、临床分析、医学处理及医学随访,现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料W,女, 35岁;L,男, 28岁,均系某医药公司从事放射性显像药物分装工作的同一岗位的技术员,接触的放射性核素主要有131Ⅰ、125Ⅰ、99mTc 3种。该公司在放射性核素的管理及辐射防护等方面有严格的规章制度,工作场所实施分区管理,个人操作放射性核素时使用密封的手套箱、穿防护服、戴铅眼镜等。两患者既往均体健,尤其是甲状腺功能及造血功能均正常。
1. 2 事件经过2004年3月22日上午10时,该公司安全员用便携式γ计数仪对员工例行进行体外放射性监测时,发现W、L甲状腺区域的γ计数达每分钟数万至数十万计数。公司曾在3月4日对包括W、L在内的所有相关员工进行放射性监测,结果均正常。3月19日W、L自行监测时发现甲状腺区域的γ计数明显增高(数值不详),因无任何不适而怀疑仪器有误,未予重视。3月22日公司内部调查,在W、L工作台的杯子里发现了有放射性物质存在,事后进一步调查考虑为人为因素所致,但具体情况不详,考虑核素进入体内的途径主要为食入。当日下午16时许公司送W、L来本院就诊。
1. 3 放射性监测及剂量估算放射性监测采用低本底γ全身测量装置及便携式γ计数仪,剂量估算采用相关软件。由于W、L的放射性核素接触史不明确,故根据目前的资料估算甲状腺及全身的平均累积剂量需要进行假设和计算。剂量估算涉及的系数可查ICRP 67号出版物[1]、78号出版物[2]或由相关软件算得,采用中国辐射防护研究院开发的INDO 2000软件[3];剂量估算方法见文献[4]。
1.3. 1 假设 (1)在摄入时间不明的情况下,假设摄入发生在监测周期的中点,即3月4日至3月22日的中点3月13日单次摄入131Ⅰ的NaI溶液。按照这种假设, 3次W、L的活体测量时间分别在事故后9、12和16 d。(2)根据病史W诉3月8日开始有不适主诉,为此可假定3月8日单次摄入131Ⅰ的NaI溶液。按照这种假设, 3次W、L的活体测量时间分别在事故后14、17和21 d。
1. 3. 2 预期分数m (t)和剂量系数l、h 预期分数m(t)由INDO 2000软件算出:m (9)=0.127、m(12)=0.096 1、m (16)=0.066 1、m (14)=0.0797、m(17)=0.060 2、m (21)=0.041 4;待积有效剂量系数l=2. 2×10-8Sv/Bq;甲状腺的待积当量剂量系数h甲=4. 3×10-7Sv/Bq。
1. 3. 3 (3)剂量估算方法 单次摄入单次测量情况,摄入量I、待积有效剂量E和甲状腺的待积当剂量H分别按下式计算:I=M(t) /m(t);E=I×e;H甲=I×h甲单次摄入多次测量情况,可按最小二乘法算得摄入量的最佳估计值I,然后再按上述算出E和H甲。摄入量的最佳估计值I可由下式计算:I =∑[m(ti)M(ti)〕/〔m(ti)]2
1. 3. 4 (4)剂量估算结果 经过数值代入公式计算,W的131Ⅰ食入量为4. 73~8. 73 MBq,最佳估计值为8. 05MBq;待积有效剂量为0. 10~0. 19 Sv,最佳估计值为0. 18 Sv;甲状腺的待积当量剂量为2. 0~3. 8 Sv,最佳估计值为3. 5 Sv。L的131Ⅰ食入量为1. 06~2. 07MBq,最佳估计值为1. 84MBq;待积有效剂量为0.023~0. 046 Sv,最佳估计值为0. 040 Sv;甲状腺的待积当量剂量为0. 46~0. 89 Sv,最佳估计值为0. 79 Sv。
1. 3. 5 (5)补充说明 W的131Ⅰ食入量的最低值4. 73MBq是按3月13食入, 3月22日的测量结果算得;131Ⅰ食入量的最高值8. 73 MBq是按照3月8日食入, 3月25日的测量结果算得。L的131Ⅰ食入量的最低值1. 06MBq是按3月13日食入, 3月22日得测量结果算得;131Ⅰ食入量的最高值2. 07 MBq是按3月8日食入, 3月29日的测量结果算得。
1. 4 医学处理及随访医学处理在本院应急中心进行,辅助检查为本院常规检查项目。医学随访在2004年进行了2次,以后每年1次,主要包括:问诊及体检,实验室检查主要包括血常规、甲状腺功能、尿常规、粪常规、生化全套、肿瘤标志物检测、外周血淋巴细胞染色体畸变及微核分析等,仪器检查包括全胸片、腹部B超、心电图等。
2 结果
2. 1 临床表现初次入院时,W诉2004年3月8日起突然出现四肢关节酸痛、症状逐渐缓解, 2 d后完全缓解,余无明显不适;L在病程中无明显不适主诉。查体两人均未见明显异常体征。辅助检查甲状腺功能包括血清三碘甲状腺氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺素(TSH)、游离T3( fT3)、游离T4( fT4)均在正常范围内;血常规、尿常规、粪常规、生化全套、全胸片、腹部B超、心电图等均未见明显异常。外周血淋巴细胞染色体畸变分析表明,W有断片2个,单体断裂3个(分析300个细胞);L断片1个,单体断裂2个(分析236个细胞)。微核分析表明,W的微核率为1. 8%,微核细胞率1. 5%; L的则均为0. 6%。
2. 2 放射性监测2004年3月22日16: 30,W、L住入本院应急中心去污洗消病区。用便携式γ计数仪进行体表放射性测量,发现他们的甲状腺区域、前胸及双侧肘关节部位皮肤的放射性计数明显增高,初步考虑存在放射性核素体表污染,体检发现体表污染部位皮肤未见明显的放射损伤。当晚22: 00采用低本底γ全身测量装置进行测量,发现甲状腺区域的放射性计数异常增高,能量峰计数主要集中在364. 5 keV处,判断该放射性核素为131Ⅰ。随后又于3月25、29日进行了2次甲状腺区域的体外放射性测量。上述3次甲状腺131Ⅰ含量M(t)的测量结果,W分别为6. 010×105、5. 256×105和3. 532×105Bq;L的分别为1. 35×105、1. 194×105和0. 856×105Bq。
2. 3 医学处理及随访观察结果W、L的诊断均为131Ⅰ体内、体表污染,第1次共住院7 d,所采取医学处理措施包括: (1)保护靶器官:服用稳定性碘化钾130 mg,每天1次,并嘱多饮水。(2)用EDTA肥皂及浴液进行污染部位皮肤的去污洗消,每天1~2次; (3)补液、利尿、保肝、活血化淤等综合治疗; (4)进行放射性监测,完善相关的实验室及仪器检查。出院时放射性监测结果提示,W、L的体内污染水平明显下降体表污染基本消除。2例受照人员于2004年4月及7月又2次来本院门诊随访观察,W略感乏力、纳差,伴咽部不适,请耳鼻咽喉科会诊,提示左软腭溃疡; L诉咽部不适,余无明显不适主诉,请耳鼻咽喉科会诊,提示慢性咽炎、慢性扁桃体炎。硕士论文帮写常规辅助检查的内容基本同第1次住院时检查的项目,结果较前无明显变化;外周血淋巴细胞染色体畸变分析仅见少许断片及单体断裂,外周血淋巴细胞微核分析基本正常。之后的医学随访为每年1次, 4年间均无明显不适主诉,相关辅助检查尤其是甲状腺功能及辐射遗传学指标均未见明显异常;肿瘤标志物检测甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、铁蛋白(Fer)、总前列腺特异性抗原(PSA)、游离前列腺特异性抗原( fP-SA)、恶性肿瘤特异性生长因子(TSGF)、糖类抗原(CA-50、CA125、CA153、CA199)等10项指标,均在正常范围内。2人都能参加正常的工作、学习和生活等。
3 讨论放射性核素在事故情况下对人体的作用往往十分复杂。但类似本组2例受照人员在放射性核素的种类、剂量及进入体内途径、时间等都不甚明了的情况下,造成体内合并体表污染,进而通过接触史调查及放射性监测,根据放射性核素的能量峰等确定其为131Ⅰ,并进行剂量估算、医学处理及医学随访的病例则较少报道,可为类似病例的医学应急救治和管理提供资料和经验。国内外的研究表明,对甲状腺的保护可以服用稳定性碘化钾片,但治疗时机的选择十分重要[5, 6]。我们在对2例受照人员进行医学处理时仍给予服用稳定性碘化钾130 mg/d,连续用7 d,主要考虑131Ⅰ进入体内的时间不明,很可能在入院前还有少量的核素摄入,此时给药则可能会对甲状腺起到一定的保护作用;另外,患者入院时精神紧张,作为理论上的保护甲状腺的措施,服用稳定性碘化钾在没有明显不良反应的情况下,可以起到一定的心理治疗作用。本组患者服用稳定性碘化钾片未出现明显的不良反应。2例受照人员体表污染的部位在甲状腺区域、前胸及双侧肘关节等部位,与人体坐在工作台前的暴露部位一致,而其公司在他们工作台的杯子里发现了放射性,这两者情况是相符的,进一步推断核素进入体内的途径主要为食入,而体表污染为放射性核素的少量洒落所致,因而污染程度较轻。
放射性体表污染的去除,主要应尽快进行,愈早愈好,避免扩大范围。在去污染剂的选择上我们用EDTA肥皂及EDTA浴液,液体的温度以35℃左右为宜,过热可使皮肤毛细血管扩张,易于吸收;去污次数以每日1~2次为宜。另外,体表污染的损伤效应主要取决于辐射类型、能量和放射性核素的量,131Ⅰ发射的β、γ辐射体虽然可以对皮肤产生照射,但这2例事故受照人员并未见污染部位皮肤的损伤效应,